Инфекция мочевыводящих путей

Клиническая картина пиелонефрита

Клиническая картина пиелонефрита полиморфна и определяется наличием предрасполагающих факторов, остротой воспалительного про­цесса, его тяжестью, возрастом ребенка и наличием сопутствующих заболеваний.

В клинической картине пиелонефрита следует выделять ряд об­щих синдромов: синдром интоксикация, синдром водно-электролитных нарушений, болевой синдром, дизурический синдром, мочевой синдром.

Возможны два варианта течения пиелонефрита:

1-й - острое начало, с относительно бурным развитием всех симп­томов болезни;

П-ой - постепенное, последовательное появление основных при­знаков заболевания.

Начало заболевания у детей старшего возраста характеризуется лихорадкой до высоких цифр. Дети жалуются на головную боль, сла­бость, постоянную утомляемость, боли в животе и пояснице.

При осмотре слизистая оболочка губ у детей при остром воспале­нии сухая, ребенок охотно пьет воду. Свидетельством водно-электро­литных нарушений, возникающих за счет вовлечения в патологический процесс интерстиция и канальцев почек, является пастозность лица, у некоторых - пастозность голеней, но чаще определяется пастозность верхних и нижних век, особенно по утрам. Степень выраженности водно-электролитных нарушений при хроническом пиелонефрите опре­деляется степенью поражения почек и мочевых путей. При остром пиелонефрите и обострении хронического на фоне умеренной пастоз-ности может наблюдаться кратковременное снижение диуреза (чаще 2-3 дня).

Повышение артериального давления не характерно для острого пиелонефрита. По мере сморщивания при хроническом пиелонефрите, чаще вторичном, отмечается постепенная тенденция к развитию гипер-тензии. Синдром ренальной гипертензии относят к одному из основпых, указывающих на прогрессироваиие хронического пиелонефрита, создающего группу высокого риска развития ХПН. Но стойкая гипертензия - это чаще удел взрослого больного.

Следующим ведущим, наиболее частым и постоянным синдромом, является болевой синдром. По нашим данным, болевой синдром отме­чается фактически у всех больных вторичным пиелонефритом. Дети жалуются на боли в животе, указывая, как правило на околопочечную область (иррадиация с больного органа в область солнечного сплете­ния). Болевой синдром иногда слабо выражен и выявляется только при пальпации живота и доколачивания в поясничной области - проек­ции почек. При наличии стафилококкового воспаления боль чаще рез­ко выражена, так как в процесс вовлекается паранефральная клетчат­ка. Боль может иррадиировать по ходу мочеточников в паховую об­ласть, в бедро с соответствующей стороны.

Интенсивная боль при первичном пиелонефрите свидетельствует о резко выраженном отеке почки с нарушением гемо- и уродинамики. Внезапность появления и усиление болей связана с нарушением оттока мочи и встречается при уретерогидронефрозе, гидронефрозе, мегауретере, а также вследствие заброса мочи и растяжения лоханки при пузырно-мочеточииковом рефлюксе (ПМР). Боль может быть связана со спазмом мускулатуры. При повышенной подвижности почки боль возможна при двигательной нагрузке, быстрой ходьбе, особенно при смеие темпа ее, переходе на бег, прыжках, беге на длинные дистанции. Внезапно возникающая сильная боль в животе с высокой температу­рой тела характерна для ПМР. При тазовой дистопии почки боль локализуется внизу живота, нижних отделах поясничной области при поясничной дистопии. У детей раннего возраста наличие болей в живо­те сопровождается общим беспокойством, вскрикиванием во сне, подъе­мами температуры на этом фоне до фебрильных цифр, нередко с быст­рым снижением, что подтверждает наличие препятствий оттоку мочи.

Дизурический синдром достаточно часто встречается при хрони­ческом пиелонефрите, чаще в сочетании с обструкцией нижних отделов мочевыводящего тракта (энурез, императивные позывы на мочеиспус­кания, частые болезненные мочеиспускания).

Нередко в клинике острого пиелонефрита или обострении хрони­ческого отмечается ночное недержание мочи. Могут отмечаться дис­пепсические явления, чаще запоры, что связано с аномалиями развития мочеточников, дистопией почек.

Указанные симптомы - нарушения мочеиспускания (особенно рит­ма), болевой и синдром интоксикации у детей со вторичным пиелонефритом требуют углубленного анамнестического анализа. Тщательно собранный анамнез при «остром» пиелонефрите позволяет сделать вывод, что процесс давно имеет хроническое течение и даже нельзя сказать, что оно латентное. Наличие часто повторяющихся болей в животе с локализацией в околопочечной области может считаться патогномоничиым симптомом при аномалиях и воспалении почек.

При пальпации отмечаются болезненность живота, особенно но ходу мочеточников, и напряжение мышц брюшной стенки с положи­тельными симптомами поколачивания, тени вокруг глаз, пастозность век, реже определяется пастозность голеней.

Часто латентное течение пиелонефрита, протекая без манифест­ных проявлений клиники, может привести к осложнениям в виде нефросклероза с последующим развитием гипертензии и формирова­нию хпн.

Для хронического течения пиелонефрита характерна субфебрильная температура в течение длительного времени с периодами подъема до фебрильных цифр. При пиелонефрите развитие инфекционного вос­паления протекает на фоне нарушений уродинамики. При задержке оттока мочи из лоханки или регургитации из нижних мочевых путей могут наблюдаться внезапные резкие кратковременные подъемы тем­пературы на фоне иногда «полного здоровья». Описанные проявления часто ошибочно трактуются как ОРВИ.

В неоиаталыюм периоде сложно поставить диагноз инфекции мо­чевой системы в соответствии с общепринятыми классификациями, осо­бенно с указанием этажа поражения. Лишь минимальные клинические проявления в редких случаях позволяют справиться с этой задачей.

Клиническая манифестация ИМС разнообразна и неспецифичпа, клиническая картина может быть от асимптоматической бактериурии до септицемии. Классические симптомы ИМС, такие как интоксика­ция, водно-электролитные нарушения, дизурия, болевой и мочевой син­дромы часто протекают субклинически в неонатальном периоде. Эк­вивалентом дизурических проявлений у новорожденных может быть беспокойство или плач перед и во время мочеиспускания, покрасне­ние лица, напряжение надлобковой области, а также мочеиспускание малыми порциями и неполное опорожнение мочевого пузыря. При тяжелой ИМС (чаще пиелонефрит) на первое место выходят призна­ки инфекционной интоксикации, которые характеризуются гепатомегадией, повышенным беспокойством, мраморностыо кожных покровов, метаболическим ацидозом, отказом от груди, срыгиваниями, диареей, судорогами. Повышения температуры у новорожденных может не отмечаться или оно может доходить до субфебрильных цифр, и в тоже время может быть единственным неспецифическим симптомом, поэтому посев мочи у грудного ребенка с беспричинным повышением температуры должен проводиться обязательно. Особого внимания требуют дети с затяжной желтухой неясной этиологии, так как этот клинический при­знак может быть одним из симптомов уросепсиса. Могут отмечаться также выраженные электролитные нарушения, метаболический ацидоз с соответствующей клинической картиной. Недоношенные дети с кар­тиной общего ухудшения состояния, напряжением живота, нарушения­ми температурного и вентиляционного режимов и метаболическими нарушениями имеют высокую вероятность наличия ИМС.

При симптоматической инфекции мочевыводящих путей имеет место изменения в лабораторных показателях — в клиническом анали­зе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анемия; в общем анализе мочи лейкоцитурия, протеинурия (обычно не больше 1 грам­ма), бактериурия; в биохимическом анализе крови может повышаться уровень азота и мочевины, диспротеинемия, дисэлектролитемия, призна­ки метаболического ацидоза.

Как уже упоминалось выше, в данной возрастной группе в боль­шинстве случаев при ИМС бывает очень трудно указать уровень по­ражения. Но мы попытаемся осветить некоторые неспецифические осо­бенности цистита и пиелонефрита у новорожденных.

Острый пиелонефрит представляет собой наиболее тяжелый ва­риант течения ИМС. Актуальность диагностики этой патологии состо­ит не только в высокой частоте острого течения, но и в высоком потенциальном риске развития необратимых повреждений почечной па­ренхимы. Типичными проявлениями является повышение температу­ры, столь нехарактерное при других инфекциях у новорожденных, и болевой синдром (эквивалентом болевого синдрома является повы­шенное, «беспричинное» беспокойство и плач), которые сочетаются с дизурией и положительным бактериальным высевом, хотя клинические проявления могут быть стертыми. Из лабораторных показателей на первый план выступают лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ, диспротеинемия, возможна азотемия, появление острофазовых белков, в тяжелых случаях возможно появление признаков почечной недостаточности. В сочетании с данными о том. что более половины детей имеют первичный эпизод ИМС на 1 году жизни, становится понятна значимость ранней и точной диагностики пиелонефрита в этой возраст­ной группе.

Типичными симптомами острого цистита у детей неонатального и других возрастов являются дизурические нарушения. Эквива­лентом дизурических проявлений у новорожденного может быть вы­раженное беспокойство перед и во время мочеиспускания, плач, натуживание, покраснение лица, а также прерывистость мочеиспускания, слабость мочевой струи. Лихорадка и системные проявления не ха­рактерны для клинической картины цистита. Частота рецидивирования достаточно высока. Сочетание патологического воспалительного мочевого осадка с данными бактериологического обследования мочи и результатами УЗИ (неровность, исчерчешюсть, рыхлость контура мочевого пузыря, наличие остаточной мочи) позволяют поставить диагноз цистита.

Рекомендации американской академии по ведению лихорадящих детей грудного возраста с подозрением на ИМС.

1. ИМС должна быть исключена у лихорадящих детей в возрас­те от 2 месяцев до 2 лет.

2. Лихорадящим детям неонаталыюго и грудного возраста с сим­птомами интоксикации должна производиться адекватная дотация воды.

3. У лихорадящих детей неонаталыюго и грудного возраста дол­жен быть взят посев мочи путем надлобковой пункции или путем мочевой катетеризации и сразу назначена антибактериальная терапия.

4.   Всем лихорадящим детям с признаками ИМС по общему ана­лизу мочи должен быть взят посев мочи путем надлобковой аспирации или путем мочевой катетеризации.

5. Диагноз ИМС подразумевает бактериологическое подтверж­дение.

6.   Дети с высокой температурой, признаками интоксикации, под­твержденной ИМС должны быть госпитализированы. Антибактериаль­ная терапия назначается парентерально.

7. Детям с подтвержденной ИМС без признаков интоксикации антибиотики назначаются парентерально или перорально.

8. Если в течение двух дней антибактериальная терапия не дает эффекта, необходимо взять повторный посев мочи и изменить схему антибактериальной терапии.

9.   После проведения парентерального курса антибактериальной те­рапии с 7-го по 14-и день должен быть продолжен пероральный курс.

10. После окончания 7—14 дневного курса антибактериальной те­рапии назначается профилактический курс антибиотиков до заверше­ния обследования ребенка.

Развитие инфекции мочевой системы на фоне выраженной об­струкции утяжеляет течение микробно-воспалительного процесса, при­водя к развитию рецидивирующих и часторецидивирующих форм ИМС. Преобладание органической обструкции у мальчиков обуславли­вает особенности ИМС на первом году жизни. У девочек манифестация мочевой инфекции на первом году жиз­ни отмечается значительно реже, в 17,74%. В последующих возраст­ных группах частота первичной диагностики пиелонефрита значитель­но уменьшается. Особенно это тенденция проявляется при тяжелых степенях гидронефроза.

Развитие тяжелых степеней обструктивной нефропатии зависит от тяжести обструкции.

Диагностика инфекции мочевой системы

Общим для всех вариантов ИМС является мочевой синдром, ко­торый характеризуется при пиелонефрите наличием лейкоцитурии, бак-териурии, часто протеинурии и гематурии различной степени выражен­ности. Протеинурии может быть различной степени выраженности, но она обычно не превышает 1 г/сут и является следствием нарушения реабсорбции белка в проксимальном отделе нефрона и не имеет отно­шения к состоянию мембраны клубочка почки. В ряде случаев при прогрессировании хронического пиелонефрита отмечается постоянная протеинурия, что является прогностически неблагоприятным факто­ром в отношении развития ХЕШ.

Гематурия при пиелонефрите, как правило, обусловлена возникно­вением внутрипочечного рефлюкса или развитием микробно-воспалительного процесса на фоне дизметаболических изменений.

Общий анализ мочи может быть очень полезным в получении немедленной информации о наличии мочевой инфекции и принятия решения о начале проведения антибактериальной терапии, но оконча­тельно диагноз подтверждается только бактериальным высевом. От­сутствие изменений в общем анализе мочи не исключает наличие ИМС, поэтому у детей высокого риска с клиническими признаками ИМС, но без мочевого синдрома по общему анализу мочи, должен быть взят посев мочи.

Диагностика ИМС должна базироваться на результатах бактери­ального посева правильно собранной мочи. Посев мочи должен быть собран как можно раньше от начала клинических проявлений и до начала антибактериальной терапии. При отсутствии возможности посе­ять мочу сразу, моча может быть оставлена в холодильнике до утра (низкие температуры препятствуют росту бактерий), хотя вероятность ложноположительных результатов при этом возрастает. Первый посев мочи должен быть собран мочевым катетером. У новорожденных де­тей учитывая физиологические особенности данная манипуляция мо­жет быть затруднена, поэтому за рубежом за «золотой» стандарт диагностики ИМС у новорожденных детей принят сбор мочи, особенно первичный, путем надлобковой аспирации. Сбора мочи в мочевой кол­лектор в данной группе желательно избегать, особенно у мальчиков, так как при данном методе имеет место 85% ложпоположительных результатов (Bergman D. А., 1999). Противопоказаниями к проведе­нию надлобковой пункции считаются тромбоцитопения и различные геморрагические диатезы.

Диагностически значимой принято считать бактериурию:

Для предварительной диагностики ИМС в раннем возрасте можно использовать окрашивание по Грамму нецентрифугировашюй мочи для выявления бактериурии (наличие 1 и более бактерий в любом из 10 иммерсионно-масляпных полей зрения). Результаты этого исследования в сочетании с определяемой пиурией (более 10 лейкоцитов в мм³) имеют достаточно высокую чувствительность с последующим диагностически значимым бактериальным высевом из мочи (более 10⁵ОМЧ/мл).

При рецидивирующем течении ИМС обязательны.повторные ис­следования мочи на БК методом флотации.

Учитывая преимущественное повреждение тубулоинтерстициальной ткани при пиелонефритах, важное значение в их диагностике имеют определение состояния концентрационной функции почек. При пиелонефрите в первую очередь нарушается ритм мочеотделения (никтурия), а изменение относительной плотности мочи (гипо-, изостеиу-рия) свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек.

Концентрационная способность почек может быть определена по осмолярности крови и мочи. В норме осмолярная концентрация крови составляет 300 мОсм/л при осмолярности мочи до 600 мОсм/л. Между концентрационными показателями существует четкая зависимость, все они обратно пропорциональны диурезу. При пиелонефрите происходит снижение осмолярности мочи.

Для оценки секреторной функции дистального отдела нефрона можно использовать в стадии ремиссии определение секреции ионов водорода (ацидогепез), солей аммония (аммониогенез), а также нагру­зочные пробы с аммония хлоридом, натрия бикарбонатом, фуросемидом. При хроническом пиелонефрите происходят снижение секреции ионов водорода и аммониогеиеза. При органической обструкции ис­пользование нагрузочных проб с фуросемидом противопоказано.

Одним из маркеров тубулоинтерстициалыюго повреждения явля­ется определение активности ферментов мочи, а также биологически активных веществ. Индикаторами повреждения эпителия канальцев являются лизоцимурия. Также с диагностической целью используют определение оргапоспецифических ферментов в моче - аланинамино-пептидазы (ААП), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов.

Для контроля состояния клубочковой зоны почек необходимо определение клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину или средним молекулам (проба Реберга).

В настоящее время в детской нефрологической практике широко используются инструментальные методы исследования, позволяющие диагностировать аномалии развития мочевой системы, определяющие как вторичиость присоединения пиелонефрита, так и выявление вторичного сморщивания почки на ранних стадиях. Новорожденные и дети раннего возраста с первичной или повторной ИМС, у которых не было проведе­но обследование мочевыводящих путей, должны быть обязательно об­следованы в ближайшее время после выявления патологии.

Как основная скрининговая диагностическая методика проводит­ся ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Следует помнить, что нормальные результаты антенатальной ультразвуковой ди­агностики мочевого тракта не являются определяющими в утвержде­нии об отсутствии врожденных пороков развития почек в постнатальном периоде. При остром пиелонефрите отмечается увеличение разме­ров почек при диффузном поражении за счет интерстициалыюго отека, а также позволяет выявить образование камней в почках и мочевом пузыре, уменьшение размеров почек при склерозировании паренхимы.

Экскреторная урография позволяет выявить анатомические осо­бенности строения почек, их положение, смещаемость, форму и размеры, строение и состояние чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря.

Микционная цистоуретерография (МЦУГ) позволяет выявить нарушение пассажа мочи при наличии ПМР, а также инфравезикальную обструкцию.

Радионуклидные исследования почек. Радиоизотопное обследо­вание проводят с целью исключения обструкции мочевых путей, ПМР и различных аномалий развития и сморщивания почек.

Эндоскопический метод (цистоскопия) позволяет оценить со­стояние слизистой оболочки мочевого пузыря, расположение и форму устьев мочеточника, выявить аномалии развития мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика пиелонефрита

Пиелонефрит следует дифференцировать с циститом, который встречается особенно часто у девочек в возрасте от 4 до 10 лет. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности представляют вялотекущие формы цистита, диагноз которых устанавливается только при проведении эндоскопического исследования мочевого пузыря

Часто пиелонефрит приходится дифференцировать с абактери-альным интерстициальным нефритом (ИН). В генезе ИН имеет зна­чение токсико-аллергическое поражение почек на фоне скарлатины, дифтерии, кишечных инфекций, септических и гнойных заболеваний, респираторных инфекций. Среди причин определенное место занима­ют отравление, воздействие лекарственных препаратов (особенно анти­биотиков), ожоги, гемолиз, травмы, сосудистые реакции (шок, коллапс). Формированию хронически текущего ИН способствуют гипоиммун-ные состояния, атопические реакции, нарушение стабильности клеточ­ных мембран, дизэмбриогенез почечной ткани, аномалии развития орга­нов мочевой системы.

Пиелонефрит приходится дифференцировать с поражением по­чек при туберкулезе, которое может развиться в форме органного туберкулеза, интерстициалыюго нефрита, а также в виде гломерулопатий. Наибольшую трудность в дифференциальной диагностике с пие­лонефритом представляет нефротуберкулез и токсико-аллергический интерстициальный нефрит при туберкулезной инфекции. Недостаточ­ная специфичность клинических симптомов туберкулеза почек у детей, отсутствие характерных диагностических признаков затрудняют ран­нюю диагностику заболевания и требуют тщательного клинического обследования и динамического наблюдения.

Распознавание хламидиоза мочеполовой системы у детей на ос­новании результатов клинического исследования затруднительно, и ди­агноз может быть лишь предположительным. Наряду с хламидиозом необходимо исключить трихомониаз, кандидоз, уреаплазмоз и другие инфекции. Учитывая гипердиагностику хламидиоза по данным бакте-риоскопических методов исследования, основанием для назначения ан­тибактериальной терапии макролидами является серологическая актив­ность (IgG, IgM, IgA).

Урогенитальпая хламидийная инфекция наиболее часто протекает в хронической форме. Острые формы заболевания диагностируются редко.

Хламидийная урогенитальпая инфекция редко ограничивается локализацией в первичном очаге и характеризуется последовательным поражением эпителия слизистой оболочки мочеполовых органов при восходящем трансканикулярном пути распространения инфекции. Хламидиоз мочеполовой системы у детей чаще всего проявляется вульвитом, вульвовагинитом, реже — уретритом.

Среди клинических проявлений типичны расстройства акта моче­испускания в виде поллакиурии, а также ночного и дневного недержа­ния и иеудержания мочи, что подтверждается методами исследования уродинамики — определением ритма суточных мочеиспусканий, урофлоуметрией, цистоманометрией. Наиболее часто выявляется гиперреф­лекторный тип нейрогениого мочевого пузыря, что связано с гипоксией детрузора. Мочевой синдром при хламидийной инфекции проявляется микропротеинурией, гематурией и умеренной лейкоцитурией и характе­ризуется рецидивирующим течением.