Инфекция мочевыводящих путей
Под термином «инфекция мочевой системы» (ИМС) понимают инфицированность мочевых путей без указания уровня поражения мочевой системы.
Диагностически значимым принято считать присутствие бактериурии - наличие колоний микроорганизмов одного вида в моче:
- 100000 колоний микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи;
- 10000 колоний микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи, взятой катетером;
- любое количество колоний в 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункци.
Наиболее высока частота ИМС у детей первого года жизни. Частота ИМС у доношенных новорожденных составляет 1 %, у недоношенных детей частота значительно возрастает до 4 -25 %. На первом месяце жизни преобладают мальчики в соотношении 5:1. Повышенная восприимчивость к ИМС у недоношенных детей наблюдается в течение всего первого года жизни. Частота ИМС на первом году жизни у детей с аномалиями развития мочевой системы составляет от 50 до 80%. После первого месяца жизни происходит снижение частоты ИМС у мальчиков и к трем годам частота ИМС значительно преобладает у девочек.
Этиология.
Спектр микроорганизмов, выявленных при ИМС, многообразен и зависит от возраста, пола, пути распространения и формы заболевания. С наибольшей частотой при микробно-воспалительных заболеваниях регистрируется грамотрицательная флора, в 70-90% случаев представленная Е. coli. Доля грамположительных микроорганизмов в этиологии пиелонефрита невелика, исключением является Enterococcus, который выделяют в 6,3% случаев.
У доношенных новорожденных этиологическая структура ИМС такая же, как и у детей старшего возраста. Но у недоношенных детей, в большинстве своем проходящих госпитальный этап выхаживания, так и у доношенных новорожденных, которым была произведена хирургическая коррекция пороков мочевыводящей системы в неонатальном периоде, этиологическая структура значительно отличается от выше указанной. На первое место у них выходит Klebsiella pneumonia и Candida albicans Для острого пиелонефрита более характерна монофлора, в большинстве случаев представленная штаммами Е. coli, тогда как ассоциированная флора выделяется у больных с вторичным хроническим пиелонефритом. При хроническом пиелонефрите в структуре возбудителей уменьшается удельный вес Е. coli, при преобладании менее патогенных микроорганизмов. При рецидивирующем течении ИМС регистрируется менее вирулентные штаммы, чем при остром пиелонефрите. Аналогичная картина отмечается при госпитальной инфекции.
В последние годы при пиелонефрите у детей из мочи часто выделяется Klebsiella pneumoniae. Источником инфицирования являются инструменты - цистоскопы, катетеры. Внутриболышчные штаммы клебсиеллы очень устойчивы к действию дезинфицирующих растворов и способны годами оставаться в больничных помещениях.
Необходимо отметить, что выделение бактерий при пиелонефрите является не только диагностическим фактором, но имеет и прогностическое значение, позволяя прогнозировать тяжесть, течение и характер заболевания.
Клебсиеллезный пиелонефрит характеризовался тяжелым течением и высокой степенью активности заболевания. Дети, у которых высевалась Klebsiella pneumonia, имели высокую степень пузырно-мочеточиикового рефлюкса, гидронефротическую трансформацию почек, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря по гипорефлекторному типу. Заболевание сопровождалось выраженными симптомами интоксикации, высокой температурой, массивной лейкоцитурией и бактериурией. Кроме того, у всех детей после проведенной эффективной антибактериальной терапии был отмечен недолгий период клинико-лабораторной ремиссии, от 2 до 5 месяцев. Proteus morgani был выделен у детей с вторичным хроническим пиелонефритом на фоне ПМР, гранулярного цистита, подковообразной почки и мочекаменной болезни. Высокая лихорадка, выраженные дизурические явления и боли в животе характерны для протейного пиелонефрита. У детей с Pseudomonas aeruginosa был диагностирован вторичный хронический пиелонефрит на фоне гидронефроза, тазовой дистопии почек. Заболевание у них протекало в более легкой форме, чем у детей с пиелонефритом, вызванном Klebsiella pneumonia и Proteus, но в течение заболевания у данных детей была отмечена антибиотикорезистентность Pseudomonas aeruginosa.
Среди этиологических причин инфекции мочевой системы в литературе обсуждается вопрос о роли вирусов. Вирусы обнаружены в большом титре в эпителиальных клетках мочевого осадка. Выявляется вирусемия. Доказано повышение титра циркулирующих антивирусных типоспецифических антител, обнаружение вирусоподобных включений в ткани почек и мочевых путей. Но чаще всего вирусы способствуют обострению персистирующей бактериальной инфекции.
За последние 10 лет распространенность кандидурии возросла с 1% до 8%. Возникновение грибкового поражения связано с применением антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, противоопухолевых средств и с катетеризацией мочевых путей. У больных с грибковой инфекцией мочевых путей выявляется Candida albicans в 48~59% случаев, Torulopsis glabrata в 25-33% случаев, другие представители Candida - в 8-28%.
В последние годы особую актуальность составляет проблема урогенитального хламидиоза.
В настоящее время большинство авторов признает три возможных пути распространения инфекции мочевой системы:
- Гематогенный путь распространения ИМС изучен недостаточно. Ряд авторов предполагает возможный высев микроорганизмов из крови в другие органы и ткани, регистрирующийся с наибольшей частотой в периоде новорождеиности, при септицемии. Однако гематогенный путь распространения возможен и в других возрастных периодах.
- Восходящий путь распространения ИМС наиболее часто регистрируется в старших возрастных группах (преимущественно у девочек).
- Лимфогенпый путь распространения ИМС. Возможность патогенетической роли лимфогенного пути распространения обусловлена наличием тесных коммуникаций между кишечником, почками и мочевым пузырем.
Дисфункции желудочно-кишечного тракта (диареи, запоры, дизбактериоз, активизация условно патогенной флоры кишечника) способствуют инфицированию мочевых путей через лимфатическую систему и проявляется в широком диапазоне от траизиториой бактериурии до выраженных клинических форм поражения мочевой системы.
На возможность возникновения ИМС у каждого отдельного ребенка влияет множество факторов, как со стороны микроорганизма, так и со стороны макроорганизма. Со стороны микроорганизма — это агрессивность факторов вирулентности.
К факторам вирулентности микроорганизма относятся:
- О-антиген - это липид А, обладает токсическими свойствами, способствует адгезии микроорганизмов, играет основную роль в формировании нефросклероза.
- К-антиген - имеет анионную группу, на поверхности клетки создает отрицательный заряд и способствует резистентности микроорганизма к фагоцитозу.
- Фимбрии - представляют собой отростки, состоящие из повторяющийся белковых молекул.
- Х-адгезин (нефимбральпый фактор адгезии) - замещает Р-фимбрии в отсутствии последних.
- Гемолизин - представляет собой экстрацеллюлярный протеин, вызывающий лизис эритроцитов, является фактором роста микроорганизмов.
- Бактериальный гликокаликс ~ повышает проницаемость гликокаликса макроорганизма для микробных клеток, обуславливает их адгезию на поверхности уроэпителия.
В противовес системе микробной вирулентности, на другой чаше весов находится комплекс защитных факторов организма. К ним относятся механические, гидродинамические, антиадгезивные, рецептор-зависимые и иммунологические свойства, которые и определяют индивидуальную восприимчивость организма к мочевой инфекции.
Моча обладает рядом ингибиторных свойств, которые не допускают колонизации бактерий в ее среде. К антибактериальным ингибиторным свойствам относятся наличие мочевины, органических кислот, солей в моче, рН и осмоляльность мочи. Бактериальный рост ингибируется в разведенной моче. Сильным ингибирующим действием обладает высокая осмоляльность в сочетании с низким рН, однако при осмоляльности выше 800 мосм/кг Н20 снижается фагоцитарная активность полиморфноядерных лейкоцитов.
Нормальный мочевой ток и своевременное опорожнение мочевого пузыря играет важную роль в предотвращении инфицирования мочевых путей. Своевременное опорожнение мочевого пузыря даже со свежеинфицированной мочой из нижний мочевых путей снижает риск пенетрации слоя мукополисахаридов мочевого пузыря и адгезии к специфическим клеточным рецепторам слизистой оболочки.
Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает бактерицидной активностью особенно по отношению к Е. coli. Мукополисахариды мочевого пузыря также обладают защитной барьерной функцией мочевого пузыря.
Нарушение защитных факторов макроорганизма приводит к возможности инфицирования мочевых путей и развития воспалительного процесса. В патогенезе развития пиелонефрита основная роль принадлежит нарушению пассажа мочи, при котором увеличивается риск инфицирования и колонизации микроорганизмов. Преимущественно причинами уростаза и инфицирования мочевых путей являются органическая и функциональная обструкции, которые сопровождают врожденные аномалии развития.
128456 просмотров
Рейтинг: +1
Голосов: 1