Инфекция мочевыводящих путей

Диагностически значимым принято считать присутствие бактериурии - наличие колоний микроорганизмов одного вида в моче:

 

Наиболее высока частота ИМС у детей перво­го года жизни. Частота ИМС у доношенных новорожденных состав­ляет 1 %, у недоношенных детей частота значительно возрастает до 4 -25 %. На первом месяце жизни преобладают мальчики в соотношении 5:1. Повышенная восприимчи­вость к ИМС у недоношенных детей наблюдается в течение всего первого года жизни. Частота ИМС на первом году жизни у детей с аномалиями развития мочевой системы составляет от 50 до 80%. После первого месяца жизни происходит снижение частоты ИМС у мальчи­ков и к трем годам частота ИМС значительно преобладает у девочек.
 

Этиология.

Спектр микроорганизмов, выявленных при ИМС, многообразен и зависит от возраста, пола, пути распространения и формы заболева­ния. С наибольшей частотой при микробно-воспалительных заболева­ниях регистрируется грамотрицательная флора, в 70-90% случаев пред­ставленная Е. coli. Доля грамположительных микроорганизмов в этиологии пие­лонефрита невелика, исключением является Enterococcus, который выде­ляют в 6,3% случаев.

У доношенных новорожденных этиологическая структура ИМС такая же, как и у детей старшего возраста. Но у недоношенных детей, в большинстве своем проходящих госпитальный этап выхаживания, так и у доношенных новорожденных, которым была произведена хирурги­ческая коррекция пороков мочевыводящей системы в неонатальном периоде, этиологическая структура значительно отличается от выше указанной. На первое место у них выходит Klebsiella pneumonia и Candida albicans Для острого пиелонефрита более характерна монофлора, в боль­шинстве случаев представленная штаммами Е. coli, тогда как ассоцииро­ванная флора выделяется у больных с вторичным хроническим пиело­нефритом. При хроническом пиелонефрите в структуре возбудителей уменьшается удельный вес Е. coli, при преобладании менее патогенных микроорганизмов. При рецидивирующем течении ИМС регистрируется менее вирулентные штаммы, чем при остром пиелонефрите. Анало­гичная картина отмечается при госпитальной инфекции.

В последние годы при пиелонефрите у детей из мочи часто выде­ляется Klebsiella pneumoniae. Источником инфицирования являются инструменты - цистоскопы, катетеры. Внутриболышчные штаммы клебсиеллы очень устойчивы к действию дезинфицирующих растворов и способны годами оставаться в больничных помещениях.

Необходимо отметить, что выделение бактерий при пиелонефрите является не только диагностическим фактором, но имеет и прогностиче­ское значение, позволяя прогнозировать тяжесть, течение и характер заболевания.

Клебсиеллезный пиелонефрит характеризовался тяжелым течением и высокой степенью активности заболевания. Дети, у которых высевалась Klebsiella pneumonia, имели высокую степень пузырно-мочеточиикового рефлюкса, гидронефротическую трансформацию почек, нейрогенную дисфункцию мочевого пу­зыря по гипорефлекторному типу. Заболевание сопровождалось выра­женными симптомами интоксикации, высокой температурой, массивной лейкоцитурией и бактериурией. Кроме того, у всех детей после прове­денной эффективной антибактериальной терапии был отмечен недо­лгий период клинико-лабораторной ремиссии, от 2 до 5 месяцев. Proteus morgani был выделен у детей с вторичным хроническим пиелонефри­том на фоне ПМР, гранулярного цистита, подковообразной почки и мочекаменной болезни. Высокая лихорадка, выраженные дизурические явления и боли в животе характерны для протейного пиелонефрита. У детей с Pseudomonas aeruginosa был диагностирован вторичный хрониче­ский пиелонефрит на фоне гидронефроза, тазовой дистопии почек. За­болевание у них протекало в более легкой форме, чем у детей с пиело­нефритом, вызванном Klebsiella pneumonia и Proteus, но в течение заболевания у данных детей была отмечена антибиотикорезистентность Pseudomonas aeruginosa.

Среди этиологических причин инфекции мочевой системы в лите­ратуре обсуждается вопрос о роли вирусов. Вирусы обнаружены в большом титре в эпителиальных клетках мочевого осадка. Выявляет­ся вирусемия. Доказано повышение титра циркулирующих антивирус­ных типоспецифических антител, обнаружение вирусоподобных вклю­чений в ткани почек и мочевых путей. Но чаще всего вирусы способ­ствуют обострению персистирующей бактериальной инфекции.

 

За последние 10 лет распространенность кандидурии возросла с 1% до 8%. Возникновение грибкового поражения связано с примене­нием антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, про­тивоопухолевых средств и с катетеризацией мочевых путей. У боль­ных с грибковой инфекцией мочевых путей выявляется Candida albicans в 48~59% случаев, Torulopsis glabrata в 25-33% случаев, другие пред­ставители Candida - в 8-28%.

В последние годы особую актуальность составляет проблема урогенитального хламидиоза.

В настоящее время большинство авторов признает три возмож­ных пути распространения инфекции мочевой системы:

Дисфункции желудочно-кишечного тракта (диареи, запоры, дизбактериоз, активизация условно патогенной флоры кишечника) способ­ствуют инфицированию мочевых путей через лимфатическую систему и проявляется в широком диапазоне от траизиториой бактериурии до выраженных клинических форм поражения мочевой системы.

На возможность возникновения ИМС у каждого отдельного ре­бенка влияет множество факторов, как со стороны микроорганизма, так и со стороны макроорганизма. Со стороны микроорганизма — это агрессивность факторов вирулентности.

К факторам вирулентности микроорганизма относятся:

В противовес системе микробной вирулентности, на другой чаше весов находится комплекс защитных факторов организма. К ним относятся механические, гидродинамические, антиадгезивные, рецептор-зависимые и иммунологические свойства, которые и определяют инди­видуальную восприимчивость организма к мочевой инфекции.

Моча обладает рядом ингибиторных свойств, которые не допус­кают колонизации бактерий в ее среде. К антибактериальным ингибиторным свойствам относятся наличие мочевины, органических кислот, солей в моче, рН и осмоляльность мочи. Бактериальный рост ингибируется в разведенной моче. Сильным ингибирующим действием обладает высокая осмоляльность в сочетании с низким рН, однако при осмоляльности выше 800 мосм/кг Н₂0 снижается фагоцитарная актив­ность полиморфноядерных лейкоцитов.

Нормальный мочевой ток и своевременное опорожнение моче­вого пузыря играет важную роль в предотвращении инфицирования мочевых путей. Своевременное опорожнение мочевого пузыря даже со свежеинфицированной мочой из нижний мочевых путей снижает риск пенетрации слоя мукополисахаридов мочевого пузыря и адгезии к специфическим клеточным рецепторам слизистой оболочки.

Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает бактерицидной активностью особенно по отношению к Е. coli. Мукополисахариды мочевого пузыря также обладают защитной барьерной функцией моче­вого пузыря.

Нарушение защитных факторов макроорганизма приводит к воз­можности инфицирования мочевых путей и развития воспалительного процесса. В патогенезе развития пиелонефрита основная роль принад­лежит нарушению пассажа мочи, при котором увеличивается риск ин­фицирования и колонизации микроорганизмов. Преимущественно при­чинами уростаза и инфицирования мочевых путей являются органичес­кая и функциональная обструкции, которые сопровождают врожденные аномалии развития.