Топографическая анатомия мочевыделительной системы

 

Топографическая анатомия мочеточников и мочевого пузыря.

      Мочеточник, ureter- парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве и подбрюшинной клетчатке малого таза. Соответственно в нем выделяют брюшной отдел (pars abdominalis) и тазовый отдел (pars pelvina). Длина мочеточника у мужчин 30-32 см, у женщин - 27-29 см.

      У одного и того же субъекта правый мочеточник короче левого примерно на 1 см. Около 2 см длины мочеточника приходится на внутрипузырную часть, причем соотношение длины интрамурального и подслизистого сегментов 1:2. На остальном протяжении мочеточник делится почти поровну между брюшным и тазовым отделами.

      В мочеточнике три сужения, расположение которых имеет значение при прохождении камня по мочеточнику: в месте перехода лоханки в мочеточник в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), в месте перекреста с подвздошными сосудами у входа в малый таз и вблизи мочевого пузыря. Просвет мочеточника в суженных участках имеет диаметр 2-3 мм, в расширенных - 5-10 мм.

      Проекция мочеточника на переднюю брюшную стенку соответствует наружному краю прямой мышцы живота, на поясничную область - линии, соединяющей концы поперечных отростков позвонков. Мочеточник окружен клетчаткой и листками забрюшинной фасции, посредством фасции он довольно тесно связан с париетальной брюшиной соединительнотканными перемычками.

      В забрюшинном пространстве мочеточник лежит на большой поясничной мышце с ее фасцией, выше середины этой мышцы мочеточник пересекает яичковые сосуды у мужчин и яичниковые сосуды у женщин, располагаясь кзади от них. У терминальной линии таза правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, левый - общую подвздошную артерию, располагаясь кпереди от них.

      Выше этого перекреста мочеточники задней поверхностью соприкасаются с половобедренным нервом, иннервирующим кожу паховой области и промежности, куда может иррадиировать боль при почечной колике. Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена, кнаружи - внутренние края восходящей ободочной и слепой кишок, впереди и вверху - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, впереди и внизу - корень брыжейки тонкой кишки.

      Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта, латерально - внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди и сверху - тонкий кишечник, спереди и снизу - корень брыжейки сигмовидной кишки и межсигмовидный карман брюшины. В тазовом отделе мочеточник, прилегая к боковой стенке мужского таза, пересекает подвздошные сосуды, затем запирательные сосуды и нерв и отстоит от боковой стенки прямой кишки на 2,5 см.

      Подходя к мочевому пузырю, он делает изгиб кпереди и кнутри, проходит между задней стенкой мочевого пузыря и передне-боковой стенкой прямой кишки кнаружи от семявыносящего протока, пересекая последний под прямым углом, затем идет между мочевым пузырем и семенными пузырьками и в области дна прободает стенку мочевого пузыря сверху вниз и снаружи внутрь.

      Располагаясь на боковой поверхности женского таза, мочеточник идет кпереди от внутренней подвздошной и отходящей от нее маточной артерии, затем у основания широкой связки матки на расстоянии около 1,5-2,5 см от шейки матки еще раз пересекает маточную артерию, проходя позади нес. В среднем расстояние между мочеточником и шейкой матки 2,3±0,8 см (от 0,1 см до 5,3 см), если оно меньше 0,5 см, что наблюдается у 12% женщин, при оперативных вмешательствах на матке с перевязкой маточных артерий учащаются случаи повреждения мочеточника. 

      Затем мочеточник направляется к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь. Верхняя стенка мочеточника в месте впадения представляет собой выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой складку, которая, благодаря содержанию в ее толще мышечных волокон, способна сокращаться, закрывая просвет мочеточника и играя роль клапана.

      Мочевой пузырь, vesica urinaria, имеет форму овоида физиологической емкостью 200-250 мл у мужчин, 300-350 мл у женщин. Емкость мочевого пузыря может достигать 500-600 мл, при патологических состояниях - 1 л и более. Позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 150-350 мл. Мочевой пузырь состоит из верхушки, тела, дна и шейки, переходящей в мочеиспускательный канал.

      В области дна различают мочепузырный треугольник (Льето), представляющий собой гладкий участок слизистой, лишенной подслизистого слоя, вершиной которого является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а основание образовано межмочеточниковой складкой - поперечным валиком, соединяющим устья мочеточников. Устья расположены на некотором возвышении и имеют разнообразную форму (точечную, воронкообразную, треугольную, полулунную, овальную, в виде, запятой, щелевидную), отличающуюся как у различных индивидуумов, так и с разных сторон у одного человека.

      Диаметр их примерно 1 мм. В момент открытия устье имеет вид правильного округлого отверстия или рыбьего рта. Нами на нативных анатомических препаратах мочевого пузыря с мочеточниками был измерен диаметр устьев при их максимальном открытии введением конического зонда. Справа он в среднем составил 3,20±0,10 мм, слева - 3,20±0,05 мм.

      По обе стороны от мочепузырного треугольника к внутреннему отверстию мочеиспускательного канала проходят мышцы (Белла), способные смещать устья мочеточников книзу и медиально, функция которых имеет антирефлюкснос значение. Они удлиняют интра-муральный отдел мочеточника. Последний укорачивается при растяжении мочевого пузыря, что влечет за собой снижение его гидродинамического сопротивления.

      Мочевой пузырь располагается на уровне лобка. После 40-45 лет вместе с мочеполовой диафрагмой несколько опускается вниз. Брюшина покрывает верхнюю и отчасти заднюю и боковые поверхности мочевого пузыря. При наполнении мочевой пузырь поднимается выше лобкового сращения (симфиза), а париетальная брюшина, переходя на него с передне-боковой стенки живота, отходит кверху. У стариков мочевой пузырь в ненаполненном состоянии находится ниже симфиза.

      Передняя стенка мочевого пузыря отделена от лобкового сращения и горизонтальных ветвей лобковых костей предпузырным клетчаточным пространством. Ко дну мочевого пузыря у мужчин прилегает предстательная железа, окружающая шейку мочевого пузыря и начало мочеиспускательного канала.

      Задняя стенка мочевого пузыря граничит с ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками, мочеточниками и ампулой прямой кишки. Сверху и с боков мочевой пузырь соприкасается с петлями тонкой кишки, сигмовидной, иногда со слепой кишкой. У женщин дно мочевого пузыря находится на мочеполовой диафрагме. Сзади к мочевому пузырю прилежит матка и в подбрюшинном пространстве - влагалище.