Топографическая анатомия мочевыделительной системы

 

Топографическая и вариантная анатомия кровеносных сосудов почек. Артериальное русло почек.

      В почечной ножке наиболее поверхностно и высоко располагается почечная вена, за ней и ниже - почечная артерия, позади сосудов - почечная лоханка. Такой вариант синтопии элементов почечной ножки встречается в 49% случаев. В 40% случаев почечная артерия располагается впереди вены, в остальных случаях наблюдается сложное переплетение ветвей артерий и вен, расположенных впереди лоханки.

      Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, отходящими от брюшной аорты под углом близким к прямому на уровне нижней половины I поясничного или верхнего края II поясничного позвонков на 1-2 поперечных пальца ниже верхней брыжеечной артерии.

      Однако справа угол отхождения почечной артерии может колебаться от 60° до 135°, в среднем составляет 90°, слева - от 50° до 135° и в среднем равен 85°. Правая почечная артерия отходит от аорты на 1-2 см ниже, чем левая. Почечные артерии могут отходить на одном уровне, такой вариант ветвления, по данным различных авторов, наблюдается в 29,8-45% случаев. Диаметр аорты 23-26 мм, диаметр почечных артерий 4-8 мм.

      Топография почечных артерий такова. Правая почечная артерия более длинная, она пересекает ножки поясничной части диафрагмы и большую поясничную мышцу, располагаясь позади нижней полой вены. Ее прикрывают головка поджелудочной железы и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Длина правой почечной артерии колеблется от 40 мм до 91 мм, в среднем составляя 65,5 мм.

      Левая почечная артерия короче правой, идет позади левой почечной вены и нередко в области ворот располагается близко от селезеночной артерии, проходящей у верхнего края хвоста поджелудочной железы. Длина левой почечной артерии составляет 35-79 мм, в среднем 55,1 мм.

      Почечные артерии отдают внеорганные и внутриорганные ветви. От обеих почечных артерий вверх отходят тонкие нижние надпочечниковые артерии, вниз __ мочеточниковые ветви. В воротах почек почечные артерии, отдавая тонкие ветви к лоханке, чашкам и фиброзной капсуле почки, обычно делятся на переднюю и заднюю зональные ветви, далее в воротах почек делящиеся на сегментарные артерии.

      Передняя ветвь, образующая впередилоханочную сосудистую систему, у 75% людей более крупная и снабжает кровью большую часть паренхимы почки, длина ее 5-35 мм, в среднем 12,7 мм. Она обычно отдает три сегментарные артерии: верхнюю полюсную, верхнюю и нижнюю предлоханочные.

      Задняя ветвь, длина которой 5-45 мм, в среднем 18,4 мм, образует позадилоханочную сосудистую систему, от нее отходят нижняя полюсная и позадилоханочная сегментарные артерии. Зона, где система передней зональной ветви почечной артерии граничит с задней, наиболее часто располагается на 1 см кзади от середины наружного края почки (линия Цондека).

      Длина сегментарных артерий колеблется от 20 мм до 58 мм, наиболее длинная из них обычно нижняя. В соответствии с внутрипочечным распределением артерий Международной анатомической номенклатурой выделены артериальные сегменты почки: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний. 

      Пятисегментарное строение почки встречается наиболее часто, однако установлено, что количество сегментов может колебаться от 4 до 12. Верхний и нижний сегменты наиболее постоянны, но в 10% случаев они делятся на передний и задний. Количество передних и задних сегментов может колебаться от 1 до 5. Сегментарные артерии между собой не анастомозируют. От сегментарных артерий отходят ветви, получившие название междолевых.

      Междолевые (интерлобарные) артерии залегают в почечных столбах и проникают до основания почечных пирамид, где делятся на дуговые (аркуатные) артерии, которые не апастомозируют между собой и, в свою очередь, отдают междольковые (интерлобулярные) артерии, радиально ветвящиеся и направляющиеся в корковое вещество.

      Междольковые артерии в корковом веществе отдают впутридольковые артерии, от которых отходят приносящие артсриолы, направляющиеся в почечные тельца и дающие начало чудесной сети капилляров, образующей сосудистые клубочки. Капилляры клубочков собираются в выносящие артериолы, которые в корковых нефронах по своему диаметру примерно в 2 раза меньше приносящих артериол.

      В этой связи давление крови в капиллярах клубочков корковых нефронов достигает 70-90 мм рт. ст. Выносящие артериолы дают начало вторичной перитубулярной капиллярной сети коркового и мозгового вещества, причем в глубоких слоях мозгового вещества они имеют прямой ход (прямые сосуды). На долю клубочковых и корковых перитубулярных артериальных сетей приходится 86%, медуллярных - только 14% сосудистого русла почек.

      Особо следует остановиться на сосудистой системе юкстамедуллярных нефронов. Около 80% нефронов почти полностью располагаются в корковом веществе - это корковые нефропы. Оставшиеся 20% нефронов располагаются таким образом, что их капсулы, проксимальные и дистальные отделы лежат в корковом веществе, а петли нефронов с восходящими и нисходящими частями - в мозговом веществе.

      В юкстамедуллярных нефронах диаметр приносящей и выносящей артериол примерно одинаковый, а давление крови в капиллярах клубочков не более 40 мм рт. ст. Из выносящих артериол кровь в основном поступает в прямые сосуды и, минуя вторичную сеть капилляров, в прямые венулы.

      Естественно юкстамедуллярная сосудистая система представляет собой более легкий и короткий путь для крови, протекающей через почки. Юкстамедуллярное артерио-венозное шунтирование крови имеет значение в условиях интенсивного кровообращения и при ряде патологических состояний почки. Сосудистое русло почек нами было исследовано на 20 полихромных коррозионных препаратах, полученных путем наливки артериальных и венозных сосудов почек самотвердеющим метиловым эфиром метакриловой кислоты.

      При исследовании было выяснено, что диаметр почечных артерий вблизи ворот почек в среднем составил 6,4±0,4 мм (от 4,5 мм до 8,0 мм), диаметр зональных ветвей почечной артерии - 4,0±0,2 мм, причем передней, более крупной ветви - 4,5±0,2 мм (от 3,2 мм до 5,8 мм), задней - 3,6±0,2 мм (от 2,2 мм до 5,4 мм), диаметр сегментарных артерий -2,6±0,1 мм (от 1,3 мм до 4,1 мм), междолевых - 1,74±0,08 мм (от 1,2 мм до 2,2 мм), дуговых - 1,23±0,02 мм (от 0,90 мм до 1,7 мм), междольковых - 0,58±0,03 мм (от 0,40 мм до 0,80 мм). Размер диаметров почечных артерий и их интраорганных ветвей по данным различных авторов.