Инфекция мочевыводящих путей

У здоровых детей пузырно-мочеточниковый сегмент обеспечива­ет эвакуацию мочи только в одном направлении - из мочеточника в мочевой пузырь. При повышении внутрипузырного давления происхо­дит пассивное сдавление стенок подслизистого отдела мочеточника, препятствующее возникновению

рефлюкса. Эффективность этого механизма обеспечивается косым прохождением, достаточной длиной и оптимальным соотношением длины и диаметра внутрипузырного отде­ла мочеточника.

При проведении популяционных исследований у детей от 0 до 15 лет ПМР был диагностирован в 0,4%—1,8% случаев.

С возрастом происходит рост, изменение положения внутрипу­зырного отдела мочеточника и формирование взрослого типа мочеис­пускания, объясняющие различную распространенность заболевания в отдельных возрастных группах и возможность его спонтанной регрес­сии. Так, в возрасте до года ПМР диагностируется в 70%, до 4-х лет -25%, до 12 лет - 15% и старше 15 лет лишь 5,2% случаев.

Этиология ПМР полиморфна, большинство авторов признают ве­дущую роль в генезе этого заболевания аномалий развития пузырно-мочеточникового соустья, среди которых наиболее часто выявляют латеральную эктопию устьев мочеточника, тригональную гипоплазию, укорочение интрамуралыюго отдела мочеточника.

Функциональное единство пузырно-мочеточникового соустья и мочевого пузыря свидетельствует о важной роли дисфункции мочеис­пускания в формировании ПМР, которая диагностируется в 50%~75% случаев. В ее структуре преобладает НДМП по гиперрефлекторному типу (52,43%). С несколько меньшей частотой диагностируется НДМП по гипорефлекторному типу (33,01%), сопровождающаяся наиболее тяжелыми структурными изменениями пузырно-мочеточникового со­устья и высокой частотой III—V степени ПМР.

Многие клиницисты приписывают важную роль в возникновение ПМР длительно персистирующей инфекцией нижних мочевых путей и повышению внутрипузырного давления, которое сопутствует таким заболеваниям, как НДМП по гиперрефлекторному типу, меаталытый стеноз, клапаны уретры, фимоз, приводящие к нарушению взаимодей­ствия между устьями мочеточников, шейкой мочевого пузыря и дистальным отделом уретры.

Интернациональный комитет по изучению ПМР, проанализировав классификации Heikelu Р.Е. (1966) и J.Y.Dwoskin, A.D.Perlemutter (1973) рекомендовал к применению классификацию, со­гласно которой выделяют 5 степеней тяжести заболевания.

Учитывая гетерогенность анатомических вариантов данной пато­логии, наряду с оценкой степени тяжести принято выделять понятия о первичном и вторичном ПМР.

Под первичным ПМР понимают изолированную аномалию разви­тия, характеризующуюся различными видами дисплазии пузырно-мочеточиикового соустья. Тогда как при ее сочетании с другими аномалия­ми развития мочевого тракта принято говорить о вторичном ПМР.

Не имея характерной клинической картины, ПМР в большинстве случаев проявляется симптомокомплексом инфекции мочевой систе­мы. Как правило, первые симптомы заболевания удается отметить еще на первом году жизни в виде немотивированных, кратковременных подъемов температуры, длительного субфебрилитета неясного гепеза, диспептических проявлений, беспокойства во время мочеиспускания или сразу после него. В большинстве случаев описанные симптомы амбулаторно расцениваются как ОРВИ или острая кишечная инфек­ция, обуславливая позднюю диагностику заболевания и проведение неадекватной терапии. У детей старшего возраста в клинической кар­тине наряду с симптомокомплексом ИМС (подъемы температуры, боли в животе или поясничной области, частые болезненные мочеиспуска­ния), удается отметить появление болевого абдоминального синдрома вне проявлений ИМС на фоне или сразу после мочеиспусканий, а так же двухфазного опорожненния мочевого пузыря. В случае сочетания ПМР с НДМП появляются жалобы на недержание мочи, императив­ные позывы, изменение ритма мочеиспускания.

Несмотря на возможность спонтанной регрессии, при поздней ди­агностике и нерациональной терапии сохраняется высокая вероятность развития рефлюкс-нефропатии (РН).

Под термином рефлюкс-нефропатия (РН) понимают заболева­ние, возникающее на фоне ПМР часто в сочетании с ИМС и характе­ризующееся образованием фокального нефросклероза.

В основе развития РН лежит возникновение внутрипочечного рефлюкса, характеризующегося ретроградным током мочи из лоханки в собирательную систему почек при повышении виутрилоханочного давления.

При ПМР рефлюкс-нефропатия диагностируется в 30%-60%. Ее формирование может происходить в антенатальном и постнатальпом периоде, соответственно характеризуясь различной морфологи­ческой картиной и прогнозом заболевания.

 

В настоящее время для оценки тяжести РН используется класси­фикация J.M.Smellie (1981), основанная на результатах экскреторной урографии и иефросцинтиграфии:

1. Внутривенной урографии

А степень. Умеренное склерозирование, не более 2-х очагов не­фросклероза.

В степень. Выраженный нефросклероз (более 2-х очагов), но с сохранением участков нормально функционирующей паренхимы.

С степень. Характеризуется диффузным истончением почеч­ной паренхимы, дилатациеи полостной системы, уменьшением почки в размерах.

Д степень. Стадия гипопластической или диспластической почки. Характеризуется отсутствием или выраженным ограничением функ­ции пораженной почки.

2. Радионуклидная реиосцинтиграфия:

/ тип - наличие не более 2-х очагов нефросклероза;

2 тип - более 2-х очагов нефросклероза при сохранении участ­ков неизмененной паренхимы;

3 тип - Back-pressure тип. Генерализованные изменения почеч­ной паренхимы, уменьшение почки в размерах;

4   тип - конечная стадия сморщивания почки с сохранени­ем менее     10%     функционирующей паренхимы.

РН не имеет типичной клинической картины, характеризуется не­уклонно прогрессирующим течением как в присутствии ПМР, так и после его регрессии. К факторам, способствующим образованию но­вых очагов и нарастанию степени нефросклероза, относят длительно персистирующий ПМР, часторецидивирующее течение ИМС, НДМП, дисплазию почечной ткани.

Появление протеинурии рассматривается как один из ранних при­знаков быстропрогрессирующего течения РН, в большинстве случаев предшествуя развитию синдрома артериальной гипертензии и ХПН.