Нефротический синдром

История вопроса нефротического синдрома связана с именем выдающегося ученого Р.Брайта (R.Brigt), ставшего основоположником клинико-морфологического направления в нефрологии. Именно Р.Брайт в своих работах, начиная с 1827 г., описал у больных водянку (отеки), «коагулирующую» мочу (протеинурию), мутность сыворотки крови (липидемию) и связал их с органическим поражением почек.
В 1905 г. Muller ввел термин «нефроз», который был утвержден на съезде патологоанатомов в 1913 г. F.Munk в 1916 г. обнаружил липиды в моче, эпителии канальцев и предложил термин «липоидный нефроз». В группу дегенеративных поражений почек включили липоидный нефроз, амилоидоз, нефронекроз. Последующие многочисленные исследования установили, что протеинурия при липоидном нефрозе клубочкового происхождения обусловлена повреждением капилляров клубочков. Принято считать, что термин «нефротический синдром», заменивший прежний «нефроз» и широко используемый в настоящее время, впервые употребил в 1948—1949 гг. W.Nonnebruck.
 
Клинико-лабораторный и морфологический симптомокомплекс нефротического синдрома у детей
Нефротический синдром — клинико-лабораторный симпто­мокомплекс, характеризующийся: протеинурией, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, диспротеинемией; гиперлипидемией, липидурией; отеками периферическими, полостными и степени анасарки.
НС возникает при ряде приобретенных, наследственных, врожденных заболеваний почек у детей.
НС разделяют на первичный, связанный с первичным заболе­ванием собственно клубочков почек, и вторичный, обусловлен­ный многочисленной группой заболеваний и патологических со­стояний. Вторичный НС — это одно из проявлений или ослож­нений распознанного системного или почечного заболевания.
Традиционно рассматриваются клинические формы НС:
а) чистый, проявляющийся клинико-лабораторным симпто-мокомплексом (протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, липидурия, отеки), и смешанный (НС с гематурией, гипертензией);
б) полный, характеризующийся полным клинико-лаборатор­ным симптомокомплексом НС, и неполный при отсутствии од­ного из клинических или лабораторных симптомов.
Различают также врожденные и приобретенные формы НС. В педиатрической нефрологии особое место занимает НС, воз­никший у детей первого года жизни (врожденный и инфан­тильный, или младенческий).
 
Симптомокомплекс нефротического синдрома включает:
  • протеинурию [с диагностической значимостью у детей 1 г/(м2 • сут) или 40 мг/(м2 • ч)];
  • гипоальбуминемию (с диагностической значимостью у де­тей менее 30—25 г/л), гипо- и диспротеинемию;
  • гиперлипидемию;
  • липидурию различной степени;
  • отеки (периферические, полостные, степени анасарки).
Протеинурия рассматривается как первичное нарушение при НС у детей. Диагностическая значимость протеинурии — 1 г за 24 ч, или 1г/(м2*сут), или более 50 мг/(кг-сут), или более 40 мг/(м2-ч).
Клубочковый фильтр является механическим и электроста­тическим барьером для молекул белка. Существует понятие — зарядно-селективная функция клубочкового фильтрационного барьера, согласно которому фильтруются белковые молекулы только определенных молекулярных массы, радиуса, заряда.
Неповрежденный клубочковый фильтрационный барьер пропускает молекулы положительно и нейтрально заряженные больше, чем отрицательно заряженные. Селективность в отно­шении заряда, по-видимому, обусловлена электростатическим отталкиванием между анионными участками гломерулярного барьера и отрицательными зарядами многих плазматических белков при физиологическом значении рН крови. Установле­но, что снижение гепарансульфат протеогликана базальной мембраны на lamina гага externa приводит к снижению анион­ного заряда и возникновению протеинурии.
Селективность фильтрационного барьера для протеинов оп­ределяется в зависимости от молекулярных массы и радиуса. Эффективный молекулярный радиус базальной мембраны кор­кового клубочка позволяет проходить декстранам, инулину, во­де. Неповрежденный гломерулярный барьер фильтрует полипептиды, имеющие относительную молекуляр­ную массу до 10 000 дальтон и протеины с низкой молекуляр­ной массой (12 000—25 000 дальтон) с такой же эффективнос­тью, как инулин и воду. Типичными протеинами этого класса являются инсулин, глюкагон, паратиреоидный гормон, АКЛТ, вазопрессин, лизоцим, р2-микроглобулин, которые фильтруют­ся, а затем реабсорбируются, главным образом в проксималь­ных канальцах, и катаболизируются. Появление таких белков характерно для канальцевых на­рушений реабсорбции фильтруемых белков. Например, повышенная экскреция с мочой b2 микроглобулина (относительная молекулярная масса 11 800 дальтон) свидетельствует о канальцевых нарушениях.
При НС у детей происходит различной степени выраженно­сти повреждение клубочкового фильтрационного барьера, его зарядно-селективной функции.
При НС способность поврежденного клубочкового барьера пропускать в мочу белковые молекулы различной молекулярной массы меняется в зависимости от степени и характера повреж­дения. По составу уропротеинов различают три типа протеинурии (высокоселективный, селективный, неселективный).
При высокоселективном типе протеинурии в моче обнаружи­ваются низкомолекулярные белковые фракции с относительной молекулярной массой до 60 000-66 000 дальтон, в основном это альбумины. Высокоселективной называется протеинурия с мо­лекулярной массой белков мочи ниже 80 000 дальтон [Разбой­ников СВ., 1980].
При селективной протеинурии в моче выявляют белки как при высокоселективном типе, так и большей молекулярной массы до 150 000 дальтон.
При неселективной протеинурии в моче обнаруживаются бел­ки с молекулярной массой 830 000-930 000 дальтон. Индекс селективности вычисляется по формуле: клиренс высо­коселективного белка/клиренс низкомолекулярного белка. При неселективной протеинурии этот индекс выше 0,2.
Гипоальбуминемия и диспротеинемия. Вследствие потери бел­ка с мочой возникает гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Для выраженности гипоальбуминемии имеют важное значение как протеинурия, так и повышение концентрации протеинов в отечной жидкости и возможные потери белка через кишечник, а также скорость синтеза альбумина печенью.
Уровень сывороточного альбумина, используемый для опре­деления НС, обычно менее 30-25 г/л. Гипоальбуминемия у детей с НС представляет опасность развитием отеков, гиповолемического шока (криза), тромбозов, других осложнений. Гиповолемия является одним из критериев тяжести НС, определяющий объем и неотлож­ность терапевтических мероприятий. Анализ характера течения и осложнений НС у детей в зависимости от гипоальбуминемии позволил выделить степени тяжести НС. Выделены степени тяжести НС у детей в зависимо­сти от гипоальбуминемии сыворотки крови:
  • легкая — гипоальбуминемия от 30 до 25 г/л;
  • средней тяжести — гипоальбуминемия 25—20 г/л;
  • тяжелая — гипоальбуминемия 20 г/л;
  • крайне тяжелая — гипоальбуминемия менее 10 г/л.
При НС установлен дефицит антикоагулянтов — антитромби­на III — плазменного кофактора гепарина (молекулярная масса 58 000-65 000 дальтон), протеина С (молекулярная масса 62 000 дальтон) и протеина S (молекулярная масса 69 000 дальтон.
Для скорости синтеза альбумина и других белков в печени у больных детей с НС имеет значение выраженность гипоальбу­минемии. Увеличение синтеза белка отмечается при энтеральном и парентеральном введении белка, терапии глюкокортикоидами.
Нарушения липидного обмена. Комплексы липидов и белков характеризуются как липопротеины. Липопротеины образуют­ся в слизистой оболочке кишечника, гепатоцитах, плазме кро­ви. Различают несколько классов сывороточных липопротеи­нов. Используется 5-классовая номенклатура липопротеинов по гидратированной плотности [хиломикроны, липопротеины низкой плотности, липопротеи­ны очень низкой плотности (2 субкласса), липопротеины вы­сокой плотности.
При НС у детей выявляются нарушения в образовании, транспорте, расщеплении липопротеинов. Дислипопротеинемия носит вторичный характер.
При НС об­наружено снижение активности липопротеинлипазы.
Обсуждают нефротоксичное действие гиперлипидемий и возможную роль липидов в прогрессировании нефрита. Гиперлипидемия и липидурия при НС способствуют
прогрессированию гломерулярных и тубулярных нарушений.
Выявлены количественные разли­чия в характере липидурии при первичном НС у детей: при НСМИ в активный период липидурия минимальна в сравне­нии с другими клинико-морфологическими вариантами пер­вичного НС, при мембранозно-пролиферативном ГН, ФСГС липидурия максимально выражена.
Отеки при НС у детей. Отеки при НС рассматривают как пе­риферические, полостные и доходящие до анасарки. Отеки при гиповолемическом НС — мягкие, рыхлые, асимметричные, подвижные. В тяжелых случаях выявляют асцит, гидроторакс, гидроперикард.
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости, приводя­щее к увеличению живота, сопровождающееся ощущением тя­жести, болью, одышкой, затруднением при ходьбе. Асцит у де­тей с НС диагностируют при осмотре, перкуссии стоя, лежа, пальпации (приемом флюктуации жидкости), УЗД.
Гидроторакс — накопление транссудата нефротического оте­ка в плевральной полости. Гидроторакс может быть односто­ронний и двусторонний. Гидроторакс приводит к сдавлению легкого и смещению средостения. Характерны одышка, циа­ноз. При перкуссии обнаруживают притупление в области гид­роторакса, изменяющее границы в зависимости от положения ребенка с НС. При УЗД и рентгенологическом исследовании диагностируют скопление жидкости в плевральной полости, смещение сердца.
Гидроперикард — скопление транссудата нефротического отека в полости перикарда — наблюдается при тяжелом НС. Гидроперикард при НС у детей с отеками степени анасарки ди­агностируют при перкуссии (увеличение границы сердца), аускультации (ослабление сердечных тонов), с помощью УЗД, рентгенограмм сердца.
При длительно существующих отеках возникают дистрофические изменения кожи: сухость, шелушение, трещины, через которые просачивается или исте­кает жидкость.
Традиционно в классической концепции патогенез отеков при НС объясняется (в результате повреждения клубочкового фильтрационного барьера) развитием протеинурии, гипоальбу-минемии, снижением онкотического давления, перемещением воды в интерстициальное пространство, гиповолемией. На фо­не гиповолемии возникают увеличение активности ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы и задержка натрия, увели­чение активности АДГ и задержка воды. Ведущая роль в про­исхождении отеков принадлежит снижению онкотического давления (вследствие гипоальбуминемии, обусловленной протеинурией), переходу жидкости из внутрисосудистого прост­ранства во внесосудистое и гиповолемии.
 
При НС для повышения секреции ренина в ЮГА имеют зна­чение снижение АД, гиповолемия, снижение почечного крово­тока (через барорецепторный механизм), уменьшение содержа­ния натрия, хлора, калия, фиксируемых клетками плотного пят­на, механизм нейроадренерической регуляции, прямой контроль симпатическими нервами. Происходит секреция ренина в ЮГА, действующего на ангиотензиноген; последний превращается в ангиотензин I — ангиотензин II — ангиотензин III. Ангиотензин II является вазоконстриктором, суживающим, главным об­разом, артериолы, что приводит к повышению АД.
Ангиотензин II, III, АКТГ, высокие концентрации калия, а также низкие концентрации натрия главным образом опосредо­ванно, через систему ренин-ангиотензин, простагландин Е сти­мулируют секрецию альдостерона в клубочковой зоне коры над­почечников. Под действием альдостерона увеличивается реаб-сорбция натрия, секреция калия, ионов водорода в канальцах. Это сопровождается задержкой натрия, следова­тельно, секрецией АДГ и задержкой воды. В результате увели­чивается объем внеклеточной жидкости — циркулирующей кро­ви. Гиперволемический вариант НС протекает чаще с артери­альной гипертензией. Однако в литературе одни исследователи признают механизм объем-ренин-ангиотензин-зависимой ги­персекреции альдостерона, другие не подтверждают ведущего значения ренин-ангиотензиновой системы в генезе почечной задержки натрия и воды у части пациентов с НС.
 
 
Таким образом, авторы установили снижение концентрации АНП в условиях гиповолемии при НС, что, несомненно, игра­ет патогенетическую роль в формировании отеков. При увели­чении ОЦК (при введении альбумина) концентрация и активность АНП возрастают, что проявляется натрийуретическим и диуретическим эффектом.
 
Задержка жидкости и формирование отеков (перифериче­ских, полостных, доходящих до анасарки) являются сложным механизмом, обусловленным действием гормональных и негор­мональных факторов (ренин-ангиотензин-альдостероновой си­стемы, АДГ, атриального натрийуретического гормона, калли­креин-кининовой и простагландиновой системы).
Калликреин-кининовая система почек, участвующая в регу­ляции почечного кровотока, транспорта воды и электролитов в дистальных сегментах нефрона, имеет определенное значе­ние в патогенезе НС. Играют роль в патогенезе НС проста-гландины, синтезируемые в корковом слое почек, принимаю­щие участие в регуляции почечного кровотока, скорости клу-бочковой фильтрации, секреции ренина, и простагландины в мозговом слое, влияющие на кровоток, реабсорбцию натрия, хлора, препятствующие действию вазопрессина на реабсорб­цию воды.
 
Морфологические изменения при нефротическом синдроме у детей.
 
В настоящее время морфологический диагноз НС ставят с помощью пункционной биопсии почек либо аутопсии. Мор­фологические изменения классифицируют как минимальные изменения, ФСГС и гиалиноз, мембранозный, мезангиопро-лиферативный, мезангиокапиллярный (мембранозно-проли-феративный), фибропластический, экстракапиллярный с по-лулуниями гломерулонефрит, кистозная и безкистозная дис-плазия, гипопластическая дисплазия, амилоидоз, диффузный мезангиальный склероз, микрокистоз.
Помимо существующих морфологических классификаций идиопатического (первичного) ГН, создаются гистологиче­ские иммунопатологические, клинические, этиологические конкретных морфологических вариантов ГН. Можно выделить несколько тенденций в создании класси­фикаций, из которых одна предусматривает раздробление конкретных морфологических вариантов ГН на гистологиче­ские подвиды, другая — иммунопатогенетический принцип, третья — этиологический принцип, четвертая — описание клинической характеристики морфологических вариантов ГН.
 
 Основные варианты гломерулярных нефропатий у детей (по А.И.Клембовскому, 1973, 1980)
Минимальный (подоцитарный) — специфика раннего и до­школьного возраста:
— изменения эпителиальных клеток, «липоидный нефроз»;
— селективный тип протеинурии или «чистый» нефротиче­ский синдром.
Мембранозный (эпи- или экстрамембранозиый):
— непролиферативный, иммунные депозиты;
— нефротическая форма без острого начала.
Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) и лобулярный, включая болезнь wionmux депозитов: —- пролиферация и интерпозиция мезангия; иммунные депо­зиты (субэндотелиальные, интрамембранозные);
— смешанная или нефротическая форма с волнообразным течением; гипокомплементемия.
Пролиферативные:
1. Эндокапиллярный (экссудативно-пролиферативный):
— мезангиоэндотелиальная пролиферация; иммунные депо­зиты (субэпителиальные);
— гематурическая форма с острым началом; постстрептокок­ковая этиология.
2. Экстракапиллярный:
— с распространенными «полулуниями»; различные иммун­ные депозиты, значительные нарушения микроциркуляции;
— смешанная форма с подострым быстро прогрессирующим течением; часто сопровождает системные заболевания.
3. Мезангиальный:
   пролиферация   мезангия;   непостоянные   мезангиальные иммунные депозиты (включая IgA-нефропатию Верже);
— гематурическая (реже нефротическая) форма с волнооб­разным течением; частая оксалатно-калыдиевая кристаллурия.
Фибропластический:
— значительная смешанная пролиферация клеток гломерул и гломерулосклероз (в исходе других вариантов патологии);
— смешанная форма с медленно прогрессирующим течением.
 
Фокально-сегментарные (преобладание врожденной и наследственной патологии, наличие специфических изменений):
1. Минимальный:
— слабая пролиферация мезангия; гипоплазия гломерул;
— гематурия (реже гематурия с протеинурией), сохранение почечных функций.
2. Пролиферативный:
   пролиферация мезангия с фибропластическим компо­нентом;
— гематурический или смешанный умеренный мочевой син­дром; парциальное снижение почечных функций.
Фокальный гломерулосклероз (исход минимального подоцитарного и фокально-сегментарных вариантов):
— очаговый парциальный и тотальный гиалиноз или фиброз гломерул на фоне минимальных и пролиферативных изменений;
   различные виды мочевого синдрома, парциальное или комбинированное снижение почечных функций.
 
СОЭ при нефротическом синдроме у детей. Увеличенная СОЭ при НС является общеизвестным фактором. В феномене уве­личения СОЭ у пациентов с НС рассматриваются изменения белковых фракций крови (в частности, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперфибриногенемия). В механизме увеличения СОЭ существенное значение имеет изменение коллоидной стабильности плазмы крови с позиций изменения вязкости коови, влияния белков на электрический заряд электролитов, склеивания эритроцитов белковыми макромолекулами. Врач, оценивая показатель СОЭ, может с определенной до­стоверностью судить о выраженности гипоальбуминемии при НС у детей. Чем выше показатель СОЭ, тем более выражен­ными бывают гипоальбуминемия и гиперфибриногенемия. Величина СОЭ при НС доходит до 40-60-80 мм/ч.
Состояние внутренних органов при НС у детей. Наблюдаемые при НС нарушения белкового, липидного, водно-электролит­ного обмена, метаболические, гемодинамические отклонения не могут не отразиться на состоянии многих органов и систем. Сердечно-сосудистая система при НС. Изменения сердечно­сосудистой системы зависят от характера и давности заболевания, проявившегося НС, клинико-морфологического варианта НС, а также проводимой терапии. В активной стадии НС мо­жет наблюдаться острая транзиторная дистрофия миокарда; Длительно персистирующий НС с явлениями гипо- и диспротеинемии, электролитными и метаболическими нарушениями может привести к дистрофии миокарда, что в ряде публикаций предложено называть нефротической (гипопротеинемической). При НС с артериальной гипертензией вследствие гемодинамических и гомеостатических нару­шений развивается компенсаторная гипертрофия миокарда ле­вого желудочка, выявляемая клиническими методами исследо­вания, УЗД, ЭКГ. При отеках, доходящих до анасарки, у детей с НС возникают явления гидроперикарда. При некоторых за­болеваниях, проявляющихся НС, клиника кардита обусловлена основным заболеванием, например, ревматизм, дифтерия, сис­темные васкулиты. Редко у детей с НС встречается коронарная патология. Возможно развитие острого инфаркта миокарда при НС.
Известно, что наиболее тяжелые изменения со стороны сер­дечно-сосудистой системы наблюдаются у больных с НС и признаками ХПН. В генезе поражения сердца при ХПН у де­тей с НС имеют значения гипопротеинемия, электролитные, метаболические (ацидоз), гемодинамические, гипоксические нарушения, уремическая интоксикация. Часто наблюдается ле-вожелудочковая или тотальная недостаточность сердца. Уреми­ческий перикардит, характеризующийся болями в сердце, шу­мом трения перикарда, знаменует терминальную стадию почеч­ного заболевания.
Дети с НС, получающие глюкокортикоидную и диуретиче­скую терапию, могут иметь признаки стероидной кардиопатии вследствие гипокалиемии, гипокальциемии, метаболических нарушений.
Поражения органов дыхания при НС у детей могут быть обус­ловлены основным заболеванием и проводимой терапией. Кли­ника отека легких, одностороннего и двустороннего гидрото­ракса может развиться у больных с НС и выраженными пери­ферическими, полостными отеками. Диагностика плеврального транссудативного выпота у пациентов с НС не вызывает за­труднений (укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания, ослабление дыхания на пораженной стороне). Рент­генологическое исследование подтверждает наличие, локализа­цию выпота, состояние органов средостения. Возникновение отека легких может быть спровоцировано инфузионной тера­пией препаратами волемического действия (реополиглюкин, полиглюкин и др.) вследствие перегрузки объемом и увеличе­ния оцк.
Синдром шокового легкого как осложнение гиповолемиче-ского шока у детей развивается редко.
Клинические проявления уремического трахеита, бронхита, пневмонии, отека легких наблюдаются чаще у больных с НС в терминальной стадии ХПН. Как осложнения НС и проводимой иммуносупрессивной терапии у больных детей диагностируют бронхиты, пневмонии, плевриты вирусно-бактериальной этио­логии, ухудшающие течение основного заболевания.
Гастродуоденалъная патология и хеликобактериоз при НС у де­тей. Имеются немногочисленные сообщения о поражении гастродуоденальной зоны при заболевании почек у детей.
Чаще поражение желудка и двенадцатиперст­ной кишки у больных с НС зависит от основного заболевания, проводимой иммуносупрессивной терапии и инфицированности хеликобактер пилори.

 

 
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
 
Нефротический синдром у детей — обобщающее понятие для многих заболеваний почек, имеющих различное течение и исход.
 
Классификация нефротического синдрома [Матвеев М.П., Коровина Н.А., 1972]
I. Первичный нефротический синдром.
  1. Врожденный нефротический синдром.
  2. Генуинный липоидно-нефротический синдром.
  3. Нефротический синдром диффузного гломерулонефрита.
IIВторичный нефротический синдром.
  1. При аномалиях и заболеваниях мочевой системы.
  2. При системных заболеваниях.
  3. При введении вакцин, сывороток и аллергопатиях.
  4. При хронических инфекциях.
  5. При поражениях сердечно-сосудистой системы.
  6. При отравлении солями тяжелых металлов и лекарственных интоксикациях.
  7. При амилоидной болезни.
В 1973 г. М.П.Матвеев представил классификацию НС сле­дующим образом.
 
Классификация нефротического синдрома [Матвеев М.П., 1973]
I. Первичный НС.
  1. Врожденный НС, семейный НС:
    — ВНС — микрокистоз почек Оливера;
    — ВНС Кальмана.
  2. Генуинный ЛН («чистый» нефроз).
  3. НС диффузного гломерулонефрита.
  4. НС первичного амилоидоза.
II. Вторичный НС.
  1. При аномалиях и заболеваниях почек и сосудов (хронический пиелонефрит, поликистоз, нефролитиаз, тромбоз почечных вен).
  2. При коллагенозах, болезнях метаболизма, эндокринных болезнях и новообразованиях.
  3. При введении вакцин, сывороток, аллергопатиях.
  4. При затяжных и хронических инфекциях.
  5. При поражении сердечно-сосудистой системы.
  6. При отравлениях солями тяжелых металлов и лекарственных интоксикациях.
  7. При вторичном амилоидозе.
Этиологическая и клиническая классификация нефротического синдрома по J.Churg и соавт. (1970) с дополнениями J.Brodehl (1977) [Гринбаум Н.Б., 1980]
I.Врожденный нефротический синдром.
  1. Конгенитальный (врожденный) НС с микрокистозной дегенерацией (финский тип).
  2. Диффузный мезангиальный склероз.
  3. Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит.
II. Идиопатический (чисто почечный НС).
  1. Липоидный нефроз (минимальные гломерулярные поражения).
  2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
  3. Фокальный (глобальный) гломерулосклероз.
  4. Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит.
  5. Фокальный пролиферативный гломерулонефрит.
  6. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.
  7. Перимембранозная нефропатия.
  8. Хронический гломерулонефрит.
III.  Вторичный (симптоматический).
  1. При инфекциях — сифилис, малярия, белый стафилококк.
  2. При интоксикациях: пеницилламин, триодин, тяжелые металлы и др.
  3. При коллагенозах: диссеминированная красная волчанка, геморрагический васкулит и др.
  4. При обменных заболеваниях: сахарный диабет, амилоидоз.
  5. Нарушения циркуляции: тромбоз почечных вен, слипчивый перикардит.
  6. При злокачественных заболеваниях: лимфогранулематоз, лимфома.
  7. При различных состояниях: беременность, трансплантированная почка.
Систематика нефротического синдрома у детей (модификация классификации М.П.Матвеева и G.Arneil) [Игнатова М.С., 1982]
1.   Врожденный:
а) финского типа (микрокистоз);
б) семейный, не финского типа.
2.   Нефротический синдром первичный:
а) связанный с «минимальным гломерулитом», синоним «нефротическая форма гломерулонефрита»;
б) при других морфологических проявлениях ГН (синоним «смешанная форма гломерулонефрита»).
3.   Вторичный НС:
а) при коллагенозах (СКВ-нефрит, нефрит при ГВ);
б) при почечном дизэмбриогенезе, включая анатомические аномалии и почечные дисплазии;
в) при болезнях метаболизма (патология триптофанового обмена, цистиноз, гликогеноз и др.);
г)   при инфекционных заболеваниях: малярии, туберкулезе, сифилисе, цитомегалии;
д) при амилоидозе:
    — первичном;
    — связанном с периодической болезнью;
е) при тромбозе почечных вен;
ж) при аллергозах, включая атопические реакции;
з)   при отравлениях и воздействии лекарственных веществ; при редких синдромах — саркоидозе, серповидно-клеточной анемии и др.
 
В 1977 г. В.В.Серов и соавт. предложили классификацию ГН, основанную на иммуноморфологических принципах. Эта клас­сификация является прогрессивной и основополагающей, в ней выделен НС с минимальными изменениями.
Г.Маждраков (1980) предлагает классификационную схему заболеваний, характеризующихся НС. В основу этой классифи­кационной схемы легли этиологические и патогенетические принципы.
Нефротические состояния [Маждраков Г., 1980]
1.   Первичный нефроз (чистый, идиопатический, липоидный, генуинный нефроз, nephrosis sui generis, minimal disease).
2.   Генетические нефрозы.
2.1. Врожденный нефроз
2.2. Семейный нефроз.
3.   Нефротические нефрозы.
3.1. При подостром злокачественном прогрессирующем нефрите.
3.2. При некоторых формах хронического нефрита.
3.2.1. Мембранозный нефрит.
3.2.2. Экзопролиферативный нефрит.
3.2.3. Мембранозно-пролиферативный.
3.2.4. Лобулярный нефрит.
4.   Сопутствующие (сателлитные) нефрозы.
4.1. При болезнях обмена — сахарном диабете, амилоидозе, миеломной болезни.
4.2. При коллагенозах — красной волчанке, узелковом периартериите и пр.
4.3. При коллагенозах — красной волчанке, узелковом периартериите и пр.
4.4. При некоторых аллергозах — сывороточной болезни, после вакцинации, при сенной лихорадке,
при чувствительности к некоторым видам пищи.
4.5. При некоторых отравлениях тяжелыми металлами (ртутью, золотом, висмутом); при укусах ядовитых насекомых, пресмыкающихся и животных,
при случайном употреблении ядовитых растений.
4.6. При некоторых инфекциях и инвазиях — сифилисе, стафилококковом сепсисе, брюшном тифе, малярии.
4.7. При нарушениях кровоснабжения почек — тромбозах, продолжительном сердечном застое,
слипчивом перикардите.
4.8. При некоторых опухолевых заболеваниях, злокачественных лимфомах, в первую очередь лимфогранулематозе.
4.9. При беременности.
4.10. При пересадке почек.
 
По мнению Г.Маждракова, предлагаемая им классификаци­онная схема нефротических состояний может внести порядок в классификацию этих патологических состояний. Как полагает Г.Маждраков (1980), анализ понятия «нефротический синд­ром» показывает, что в него включено большое число разнооб­разных заболеваний почек и других органов.
На наш взгляд, наиболее полной классификацией НС в дет­ском возрасте является классификация, приведенная Б.Бойки-новым (1984).
 
Классификация нефротического синдрома в детском возрасте [Бойкинов Б., 1984]
I. Первичный (идиопатический) нефротический синдром.
a)   НС при минимальных гломерулярных изменениях или оптически нормальных гломерулах (чистый НС).
b) НС при гломерулонефрите (смешанный НС).
1.   При очаговых гломерулярных изменениях.
2.   При диффузных гломерулярных изменениях.
3.   Неклассифицируемые формы диффузного гломерулонефрита.
Вторичный нефротический синдром.
a) Вторичный НС при системных и метаболических заболеваниях.
1.   Коллагенозы — системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, узелковый периартериит,
болезнь Шенлейна—Геноха и др.
2.   Новообразования — нефробластома, лимфогранулематоз, рак, другие новообразования.
3.   Первичный и вторичный амилоидоз.
4.   Болезни обмена и эндокринопатии — диабет, прогрессирующая липодистрофия, гликогеноз, цистиноз и др.
5.   Хроническая гемолитическая анемия.
b) НС с известной этиологией.
1. Аномалии мочевыделительной системы (поликистоз, нефролитиаз, другие аномалии).
2.   Хронический пиелонефрит.
3.   Постстрептококковый острый нефрит.
4.   Бактериальный эндокардит с нефритом.
c) НС при острых и хронических инфекциях: бактериальных, вирусных, паразитарных, туберкулезе, сифилисе, малярии.
d) НС при вакцинации, переливании крови, укусах насекомых, пищевой, кожной и дыхательной аллергопатии.
e) НС при механической причине.
1.   Тромбоз почечной вены.
2.   Сердечная декомпенсация.
3.   Порок сердца.
4.   Перикардиты.
0   НС при токсических и медикаментозных воздействиях.
Врожденный и инфантильный НС.
a) Первичный идиопатический НС.
b) Вторичный врожденный НС.
1.   Врожденные инфекции — сифилис, цитомегалия, токсоплазмоз, туберкулез.
2.   Врожденные сердечные пороки с декомпенсацией.
3.   Тромбоз почечной вены.
4.   Врожденная нефробластома.
IV. Наследственный НС.
a)   Изолированные первичные формы.
1.  Финский тип НС.
2. Диффузный мезангиальный фиброз формы семейного НС.
b) Сочетанные формы (вторичные).
1.   Синдром Альпорта.
2.   Периодическая болезнь.
3.   Нефропатии при костных аномалиях:
— acroosteolysis;
— osteoonychodysplasia;
— асфиксическая торакальная дистрофия.
4.   Семейная липодистрофия.
5. Другие наследственные заболевания с нефропатиями.
 
Классификация нефротического синдрома [Kher К.К., Sweet М., MakkerS., 1988]
Первичный нефротический синдром
Нефротический синдром с минимальными изменениями (НСМИ) Хронический гломерулонефрит Фокальный гломерулосклероз Мембранозный гломерулонефрит Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит Мезангиопролиферативный гломерулонефрит с депозитами IgM
с депозитами IgA-IgG (болезнь Берже) Врожденный нефротический синдром (финского типа)
Вторичный нефротический синдром при системных заболеваниях
 Васкулит Шенлейна—Геноха Системная красная волчанка Системные инфекционные заболевания
Гепатит В
Врожденный или вторичный сифилис
Инфекции вентрикулоатриального шунта
Подострый бактериальный эндокардит
Малярия
Ветряная оспа
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) Серповидно-клеточная анемия Сахарный диабет Лекарственные средства
Препараты золота
D-пеницилламин
Препараты ртути
Тридион
Каптоприл
Героин
Нестероидные противовоспалительные средства Новообразования: Ходжкинские и другие лимфомы Хронические воспалительные заболевания
Семейная средиземная лихорадка
Амилоидоз Наследственные заболевания
Синдром Альпорта
В ста­тистической классификации болезней, травм и причин смерти ВОЗ (1980) НС рассматривается в рубрике 581 и подрубриках:
581.0 — НС с пролиферативным ГН;
581.1 — НС с мембранозным ГН;
581.2 — НС с мембранозно-пролиферативным, лобулярным,
мезангиокапиллярным, смешанным мембранозным и пролиферативным ГН;
581.3 — НС при гломерулонефрите с минимальными
изменениями; Ь81.4 — быстро прогрессирующий тип изменений;
581.8 — с другим уточненным поражением почек;
581.9 — неуточненная морфология.
В специальном перечне для статистической разработки дан. ных о смертности и заболеваемости ВОЗ (1991), НС имеет шифр № 04 (класс XIV).
 
Классификация нефротического синдрома у детей [Савенкова Н.Д., Папаян А.В., 1995, с дополнениями]
Клинические формы НС (полный, неполный; чистый, сме­шанный) и морфологический тип изменений.
Первичный нефротический синдром
Врожденный и инфантильный:
— врожденный НС финского типа с микрокистозом;
— врожденный НС французского типа с диффузным мезангиальным склерозом;
— врожденный и инфантильный НС с минимальными изменениями;
— врожденный и инфантильный НС с мезангиопролиферативным ГН;
— врожденный и инфантильный НС с ФСГС;
— инфантильный НС с мембранозным ГН.
НС при первичном гломерулонефрите:
— НС с минимальными изменениями; —- мембранозный ГН;
— ФСГС;
— мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН;
— мезангиопролиферативный ГН;
___ ЭКстракапиллярный с полулуниями ГН;
— фибропластический (склерозирующий) ГН.
Вторичный нефротический синдром
Врожденный и инфантильный НС:
— врожденный НС, ассоциированный с гипотиреоидизмом, гипотиреоидизмом и гипоадренокортицизмом, кальцификацией надпочечников (диффузный мезангиальный склероз, гломерулосклероз);
— врожденный НС, ассоциированный с кистозной гипоплазией легких, микрогирией, порэнцефалией (микрокистоз, фокальный гломерулосклероз);
— врожденный НС, ассоциированный с двусторонней катарактой (диффузный мезангиальный склероз);
— ассоциированный с тромбозом почечных вен (мембранозный ГН, гломерулосклероз);
— при токсоплазмозе (мезангиопролиферативный ГН, минимальные изменения, интерстициальный нефрокальциноз);
— при цитомегалии (минимальные изменения, ФСГС, дисплазия);
— при HBV-гепатите (мембранозный ГН);
— при врожденном сифилисе (мембранозный ГН, минимальные изменения);
— НС при ГУС (микротромботический, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз, минимальные изменения);
— при нефробластоме, синдроме Denys— Drash (диффузный мезангиальный склероз, глобальный гломерулосклероз, эмбриональная нефробластома);
— НС при AIDS (диффузный мезангиальный склероз, ФСГС);
— НС при синдроме Лоу (Lowe) (гломерулярный гиалиноз и склероз, минимальные изменения);
— при синдроме Nail—Patella — артро-остео-онихио-дисплазии (ФСГС и гиалиноз, мембранозный ГН);
— НС, ассоциированный с врожденной микроцефалией (мезангиопролиферативный, фокальный гломерулосклероз, диффузный мезангиальный склероз, микрокистозная дисплазия, минимальные изменения);
— НС, ассоциированный с неонатальным инсулинозависимым диабетом, аутоиммунной энтеропатией, дерматитом (мембранозный ГН).
НС при почечном дисэмбриогенезе (дисплазия, гипоплазия,
гипопластическая дисплазия, ФСГС, глобальный гломерулосклероз).
НС при рефлюкс-нефропатии (гипоплазия, дисплазия, мембранозный, мезангиопролиферативный ГН, фокально-сегментарный гиалиноз и склероз).
НС при наследственных заболеваниях:
— при поликистозе почек (минимальные изменения, мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный, мембранозный ГН, фокальный гломерулосклероз);
— при синдроме Nail—Patella (фокально-сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз, мембранозный ГН);
— при спондилоэпифизарной дисплазии (ФСГС, гипоплазия, мезангиопролиферативный ГН);
— при синдроме Jeune (кистозная дисплазия, гломерулосклероз, перигломерулярный фиброз);
— при синдроме Lowe (гломерулосклероз, минимальные изменения);
— при синдроме Klippel—Trenaunay (мезангиопролиферативный ГН);
— при синдроме Braun—Bayer (гломерулосклероз);
— при синдроме Alport (мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный
с полулуниями ГН, фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз и склероз);
— при синдроме Alstrom (гломерулосклероз);
— при синдроме Barakat (гломерулосклероз?);
— при синдроме Сосаупе (мембранозный ГН);
— при синдроме Galloway Mowat (микрокистозная дисплазия, фокальный гломерулосклероз, диффузный мезангиальный склероз, минимальные изменения, мезангиопролиферативный ГН);
— при синдроме Bartter (мембранозный ГН, гломерулярный склероз и гиалиноз, интерстициальный фиброз и нефрокалыдиноз);
_ ПрИ синдроме Papillon Leage Psaume (минимальные изменения?);
— при синдроме Barrauer—Simons (мезангиокапиллярный ГН);
— при синдроме Williams— Beuren (сегментарная гипоплазия, гломерулосклероз);
— при синдроме Wiscott—Aldrich (мембранопролиферативный ГН);
— при периодической болезни (минимальные изменения, очагово-сегментарный пролиферативный, мезангиопролиферативный ГН, амилоидоз-АА);
—- при синдроме Muckle—Wells (амилоидоз);
— при синдроме Марфана (гломерулосклероз, минимальные изменения);
— при синдроме Сейп—Лоуренса (мембранозно-пролиферативный ГН, гломерулосклероз);
— при болезни Fabry (гломерулярный склероз и гиалиноз);
— НС при гемоглобинопатиях: гемолитической серповидно-клеточной анемии
(мембранозно-пролиферативный, мембранозный ГН), талассемии (гломерулярный гиалиноз, мембранозный ГН).
НС при хромосомных заболеваниях:
— при синдроме Дауна (Down) (гипопластическая дисплазия, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, экстракапиллярный
с полулуниями ГН, амилоидоз);
— при синдроме Шерешевского—Тернера (Turner) (гипопластическая дисплазия, ФСГС, мембранозно-пролиферативный ГН).
НС при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани:
— НС при системной красной волчанке (ФСГС, мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, фибропластический ГН, минимальные изменения, амилоидоз);
— НС при геморрагическом васкулите (ФСГС, мезангиопролиферативный,
мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, фибропластический ГН);
— НС при синдроме Гудпасчера (мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный
с полулуниями ГН, гломерулярный склероз и гиалиноз);
— НС при узелковом периартериите (мембранозный, мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями ГН, гломерулосклероз и гиалиноз);
— НС при гранулематозе Вегенера (мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями ГН, гломерулосклероз);
— НС при дерматомиозите (экстракапиллярный с полулуниями ГН, гломерулосклероз);
— НС при склеродермической группе болезней (амилоидоз, мембранозный, мембранозно-пролиферативный ГН, гломерулярный склероз и гиалиноз).
НС при ревматизме (гломерулярный склероз и гиалиноз, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями ГН, амилоидоз).
НС при ревматоидном артрите (мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный ГН, АА-амилоидоз).
НС при острых и хронических инфекционных заболеваниях:
— НС при HBV-инфекции и гепатите (минимальные изменения, ФСГС, мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями ГН);
— НС при HCV-инфекции и гепатите (мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный ГН);
— НС при энтеровирусной инфекции (мембранозный, мезангиопролиферативный ГН);
— НС при цитомегаловирусной инфекции (мембранозный ГН, ФСГС, интерстициальный фиброз);
— НС при Epstein—Barr вирусной инфекции — инфекционном мононуклеозе (минимальные изменения?);
— НС при ВИЧ-инфекции (ФСГС, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный ГН, минимальные изменения, гломерулосклероз);
—- НС при сифилисе (мембранозный ГН);
— НС при туберкулезной инфекции (мембранозный, мембранозно-пролиферативный ГН, амилоидоз);
— НС при инфекционном эндокардите (мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями ГН);
— НС при дифтерии (минимальные изменения, мезангиопролиферативный ГН).
НС при протозойных инфекциях:
— НС при малярии (мембранозный, ФСГС, мембранозно-пролиферативный ГН);
— НС при лейшманиозе (мембранозный, мембранозно-пролиферативный ГН).
НС при гельминтозах:
— НС при аскаридозе (минимальные изменения, мезангиопролиферативный ГН);
— НС при трихинеллезе (мембранозный, мезангиопролиферативный ГН);
— НС при описторхозе (мембранозный, мезангиопролиферативный ГН);
— НС при стронгилоидозе (минимальные изменения ?);
— НС при эхинококкозе (амилоидоз).
НС при гранулематозных заболеваниях:
— НС при саркоидозе (мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный ГН, гломерулярный склероз и гиалиноз, амилоидоз, интерстициальный нефрокальциноз).
НС при дерматозах:
— НС при псориазе (минимальные изменения, мембранозный, мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями ГН, амилоидоз);
— НС при ихтиозе (минимальные изменения ?).
НС при эндокринных заболеваниях:
— НС при сахарном диабете (минимальные изменения, мембранозный, мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный ГН,
узелковый гломерулосклероз);
— НС при аутоиммунном тиреоидите (мембранозный ГН).
НС при злокачественных опухолях и гемобластозах:
— НС при опухоли Вильмса (мембранозно-пролиферативный ГН); синдроме Denys— Drash (диффузный мезангиальный склероз, нефробластома);
— НС при синдроме Frasier (минимальные изменения, ФСГС);
— НС при лейкозе (мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, экстракапиллярный
с полулуниями, минимальные изменения);
— НС при лимфосаркоме (мембранозный, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный
с полулуниями ГН, минимальные изменения, ФСГС);
— НС при лимфогранулематозе (минимальные изменения, мембранозный, мембранозно-пролиферативный, ФСГС, экстракапиллярный с полулуниями ГН).
НС при первичном, вторичном, наследственном амилоидозе
(АА-, AL-амилоидоз).
НС при тромбозе почечных вен (мембранозный ГН).
НС при ГУС (мембранозно-пролиферативный,
микротромботический мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями ГН, сегментарный гломерулосклероз).
НС при ятрогенных микроэлементозах
(минимальные изменения, мембранозный ГН).
НС при введении вакцин и лекарств (минимальные
изменения, мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный, мембранозный ГН, ФСГС).
НС при действии яда змей, пчел, ос (минимальные изменения, мембранозный ГН).
Представленная классификация НС у детей, не претендуя на законченность, позволит тем не менее педиатрам ориентиро­ваться в многообразии врожденных, наследственных и приоб­ретенных заболеваний, проявляющихся НС.
Мы надеемся, что классификация НС у детей расширив представления врачей о многочисленной группе врожденных, приобретенных и наследственных заболеваний, протекающих с НС, облегчит проведение дифференциально-диагностического обсуждения и создание диагностической концепции.
 
ВРОЖДЕННЫЙ И ИНФАНТИЛЬНЫЙ
НЕФРОТИЧЕСКИИ СИНДРОМ
Нефротический синдром, диагностируемый у детей первого года жизни, гетерогенен. В данном возрасте у детей принято выделять Congenital (врожденный) и Infantile (младенческий, инфантильный).
Врожденный НС проявляется с момента рождения до 3 мес. Под инфантильным (младенческим) понимают НС, развив­шийся на первом году жизни, т. е. в грудном возрасте (с 4 до 12 мес). У детей с врожденным и инфантильным НС наблюдаются внутриутробное поражение, клинические проявления с момента рождения, более неблагоприятные тече­ние и исход, серьезные осложнения в сравнении с НС других возрастных групп.
Среди врожденного и инфантильного НС, возникшего у но­ворожденных и грудных детей, выделяют первичные и вторич­ные формы. Традиционно относят к первичным формам врож­денный НС финского типа, французского типа, врожденный и инфантильный НС с минимальными изменениями, мезангио­пролиферативный, мембранозный ГН, ФСГС; к вторичным — НС при врожденных цитомегалии, токсоплазмозе, сифилисе, туберкулезе, гепатите, тромбозе почечных вен, кардиопатии, нефробластоме, гемолитико-уремическом синдроме.
При НС, диагностированном у детей первого года жизни, Морфологические изменения классифицируют как микрокистоз, диффузный мезангиальный склероз, фокально-сегментар­ный гломерулосклероз, минимальные изменения, мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный ГН, дисплазия, гипопластическая дисплазия.
Поданным M.Navarro и соавт. (1998), среди НС, возникше­го на первом году жизни, диагностируют врожденный НС фин­ского типа (41%), диффузный мезангиальный склероз (16%), мезангиопролиферативный ГН (10%), ФСГС (20%), минималь­ные изменения (14%).
 
Классификация врожденного и инфантильного нефротического синдрома
1.   Первичный:
— врожденный НС финского типа с микрокистозом;
— врожденный НС французского типа с диффузным мезангиальным склерозом;
— врожденный НС с минимальными изменениями, с мезангиопролиферативным ГН, ФСГС;
— инфантильный НС с минимальными изменениями, с мезангиопролиферативным, мембранозным ГН, ФСГС.
2.   Вторичный:
— врожденный НС, ассоциированный
с гипотиреоидизмом, гипотиреоидизмом и гипоадренокортицизмом, кальцификацией надпочечников;
— врожденный НС, ассоциированный с тромбозом почечной вены;
— врожденный НС, ассоциированный с кистозной гипоплазией легких, микрогирией, порэнцефалией;
— НС, ассоциированный с врожденной микроцефалией;
— врожденный НС, ассоциированный с двусторонней катарактой;
— врожденный НС при синдроме Galloway— Mowat;
— врожденный и инфантильный НС при цитомегалии, токсоплазмозе, сифилисе, туберкулезе, HBV-гепатите, краснухе;
— врожденный и инфантильный НС при СПИДе;
— врожденный и инфантильный НС при нефробластоме — синдроме Denys— Drash;
— инфантильный НС при синдроме Лоу (Lowe);
— инфантильный НС при ГУС;
— врожденный и инфантильный НС при синдроме Nail—Patella;
— инфантильный НС при дисплазии почек;
— инфантильный НС, ассоциированный с неонатальным инсулинозависимым диабетом, аутоиммунной энтеропатией, дерматитом.
Диффузный мезангиальный склероз. К настоящему времени опубликованы много наблюдений диффузного мезангиального склероза у новорожденных и груд­ных детей:
— врожденный НС с аутосомно-рецессивным типом наследования [Churg J., 1982];
— врожденный НС с двусторонней катарактой [Zeis Р. М., 1996];
— врожденный НС, ассоциированный с микроцефалией и диффузным мезангиальным склерозом;
— с характерной триадой синдрома Denys—Drash — опухольВильмса, НС, псевдогермафродитизм ;
— НС, ассоциированный с глазными и неврологическими аномалиями [Glastre С, 1990];
ттт НС, ассоциированный с гипотиреоидизмом и гипоадренокортицизмом, кальцификацией надпочечников;
— НС при СПИДе.
С. Glastre и соавт. (1990) предполагают аутосомно-рецессив-ный тип наследования нефропатии, проявляющейся НС с диф­фузным мезангиальным склерозом в сочетании с глазными (нистагм, катаракта, миопия) и неврологическими аномалия­ми. НС с диффузным мезангиальным склерозом может иметь семейный характер
Прогноз НС с диффузным мезангиальным склерозом неблагоприятный. На­блюдается исход в почечную недостаточность с высокой азот­емией и смертью больных в течение 1—3 лет. Почечная транс­плантация улучшает прогноз.
Первичный врожденный и инфантильный нефротический синдром
Врожденный нефротический синдром финского типа (Finnish Type N.S., finnisher Type NS, неонатальный нефроз) был опи­сан R.Norio в 1966 г. Заболевание часто встречается в Финлян­дии — 1:8200 рождений [banning P. et al., 1989]. Врожденный нефроз регистрируется в Северо-Западном регионе России, причем не всегда устанавливается этническая зависимость. Это аутосомно-рецессивное заболевание. Предполагается, что ген локали­зован на 19-й хромосоме.
Патогенез врожденного НС финского типа остается доконца не известен. При морфологическом исследовании об­наруживают микрокистоз проксимальных канальцев в корти-ко-медуллярной зоне, признаки незрелости клубочков. Обычная светооптическая и электронная микроскопия не выявляют изменений базальной мембраны.
Заболевание проявляется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом НС, нередко с гематурией, в первые дни и недели (до 3 мес) после рождения. Выраженные отеки отме­чаются у детей уже при рождении. Большинство авторов ука­зывают на токсикоз беременных, преждевременные роды, большую отечную плаценту, окрашенные меконием около­плодные воды, малую массу тела новорожденных. Масса пла­центы достигает 25—50% от массы тела новорожденного. Врож­денный НС финского типа является гормонорезистентным, с неблагоприятным прогнозом.
C.Holmberg и соавт. (1995) рекомендуют детям с финским типом НС внутривенные инфузии альбумина 3—4 г/кг с после­дующим струйным введением лазикса 0,5 мг/кг. Авторы счита­ют необходимым назначение витамина D2 (2000 МЕ/сут), а также магнезии 40—60 мг/сут, кальция, проведение профи­лактики инфекционных и тромботических осложнений.
При активной консервативной терапии дети с финским ти­пом врожденного НС достигают возраста, в котором возможны постоянный перитонеальный диализ и трансплантация почки.
Прогноз ВНС финского типа остается серьезным. Летальный исход возможен уже на первом году жизни в результате вторич­ной вирусно-бактериальной инфекции, гиповолемических, тромботических осложнений, отека мозга, кахексии.
Врожденный нефротический синдром французского типа (French Type, franzosicher N.S.) Врожденный НС французско­го типа передается аутосомно-рецессивно. Симптомокомплекс НС диагностируют на 1 —12-й неделе жизни ребенка. При ми­кроскопии устанавливают диффузный мезангиальный, а затем и глобальный склероз без существенной клеточной пролифе­рации. При электронной микроскопии выявляют исчезнове­ние ножек подоцитов. Врожденный НС с мезангиальным склерозом характеризуется гормонорезистентностью и неблагоприятным прогнозом с исхо­дом в почечную недостаточность к 1 — 1,5 годам. Транспланта­ция почки продлевает жизнь обреченных детей.
Врожденный нефротический синдром с минимальными измене­ниями. В большинстве случаев врожденного НС с минимальными изменениями наблюдают гормоночувствительные варианты. Многие авторы отмечают полную ремиссию при НСМИ после глюкокортикоидной терапии или спонтанную ремиссию.
Прогноз врожденного НС с минимальными клубочковыми изменениями может быть благоприятным и неблагоприятным вследствие развития серьезных осложнений.
Врожденный нефротический синдром с морфологической кар­тиной мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Наблюдалась спонтанная ремиссия врожденного НС с мезангиопролиферативными изменениями. Однако J.Wiggelinkhuizen и соавт. (1972) наблюдали у ребенка 3 мес врожденный НС с морфоло­гической картиной мезангиопролиферативного ГН и, несмотря на лечение кортикостероидами и циклофосфамидом, с не столь благоприятным прогнозом.
Врожденный нефротический синдром с фокально-сегментар­ным гломерулосклерозом. Описан случай врожденного гормонорезистентного НС с ФСГС. Лече­ние преднизолоном и циклофосфамидом, гаммаглобулином оказалось малоэффективным, сохранялась персистирующая протеинурия.
Инфантильный нефротический синдром с минимальными изме­нениями (возникший у грудных детей). На первом году жизни у детей, чаще после 6—9 мес, может наблюдаться дебют полного симптомокомплекса НС, без артериальной гипертензии, гемат­урии, нарушения функции почек, с минимальными изменени­ями гломерул, так называемого НСМИ — липоидного нефро­за.
При НСМИ важное патогенетическое значение отводится изменениям анионных участков (потеря отрицательного заряда на lamina гага externa гломерулярной базальной мембра­ны, подоцитах). Это приводит к утрате зарядно-селективной функции клубочкового фильтрационного барьера и возник­новению протеинурии. По ответу на глюкокортикоидную терапию встречаются гор-моночувствительные, зависимые или резистентные варианты инфантильного НСМИ. Течение НСМИ, возникшего на пер­вом году жизни ребенка, — рецидивирующее и часто рециди­вирующее. Возможно наступление стойкой ремиссии после глюкокортикоидной терапии дебюта заболевания. Прогноз ин­фантильного НСМИ — благоприятный. Длительная ремиссия и отсутствие нарушения функции почек свидетельствуют о клиническом выздоровлении.
Инфантильный НС с мезангиопролиферативным ГН. У детей с 4 до 12 мес может возникнуть инфантильный НС с атопией (экзема, аллергический ринит, астма), морфологически клас­сифицируемый как мезангиально-пролиферативный ГН.
В терапии инфантильного НС с мезангиально-пролифера-тивным ГН применяют преднизолон 7-10 мес, при гормоно-резистентности — преднизолон и циклоспорин А 12 мес с по­ложительным эффектом.
При адекватной терапии прогноз инфантильного НС с ато­пией благоприятный.
Инфантильный нефротический синдром с ФСГС. Инфантиль­ный НС с ФСГС проявляется у младенцев с 4 до 12 мес. Как правило, наблю­даются резистентность к глюкокортикоидной терапии и небла­гоприятный прогноз.
Инфантильный нефротический синдром с мембранозным ГН. Идиопатическая мембранозная нефропатия у детей первого го­да жизни описана J.D.Mahan и соавт. (1988), T.Jo.Mauch и соавт. (1993) и приведена в ряде классификаций J.Rapola и соавт. (1991), T.Jo.Mauch и соавт. (1993).
Вторичный врожденный и инфантильный нефротический синдром
К вторичным формам врожденного и инфантильного НС от­носят: врожденный НС, ассоциированный с гипотиреоидиз-мом, гипотиреоидизмом и гипоадренокортицизмом, кальцифи-кацией надпочечников, НС при врожденных токсоплазмозе, цитомегалии, сифилисе, туберкулезе, тромбозе почечных вен, кардиопатии, микроцефалии, нефробластоме, ГУС, дисплазии почек, синдроме Nail—Patella, Lowe и других заболеваниях.
Врожденный нефротический синдром, ассоциированный с гипо­тиреоидизмом и гипоадренокортицизмом, кальцификацией надпо­чечников. Для данного синдрома характерны: врожденный НС с диффузным мезангиальным склерозом, гипотиреоидизм, гипоадренокортицизм, кальцификаты в надпочечниках. При морфологическом исследовании установлены незрелость гломерул, кистоподобная дилатация канальцев, интерстициальный фиброз, кальцификаты в надпочечниках. Прогноз врожденно­го НС, ассоциированного с гипотиреоидизмом, гипотирео-идизмом и гипоадренокортицизмом, кальцификацией надпо­чечников, неблагоприятный, с летальным исходом в первые недели жизни.
Врожденный нефротический синдром с диффузным мезангиальным склерозом, ассоциированный с двусторонней катарактой. При гистохимическом исследовании почечных биоптатов обна­ружены гломерулярный гиалиноз и сегментарный мезангиальный склероз, спадение капиллярных петель. При иммунофлюоресцентном исследовании — депозиты IgM, расположенные диффузно-мезангиально и вдоль капилляров.
Нефротический синдром при врожденном токсоплазмозе. Ток­соплазмоз — заболевание, возбудителем которого является Toxoplasma gondii из типа простейших. Заражение беременных и передача возбудителя плоду происходит в 3—9 мес беремен­ности. Источником инфекции служат многие виды домашних животных и птиц. Врожденный токсоплазмоз протекает остро, подостро и хронически. При генерализованных формах пора­жаются головной мозг (менингоэнцефалит), селезенка, печень, глаза, сердце, лимфоузлы, кожа. Часто возникают температур­ная реакция, желтуха. При остром течении преобладают общие симптомы, при подостром — активный энцефалит, при хрони­ческом — гидроцефалия или микроцефалия, кальцификаты в мозге, хориоретинит. Возможно развитие токсоплазмозной нефропатии с НС и гематурией, кальцификацией тубулоинтерстициальной ткани. Наблюдалась положитель­ная динамика токсоплазмозной нефропатии с НС после глюкокортикоидной терапии.
Диагностика врожденного генерализованного токсоплазмоза, протекающего с поражением почек, основана на клинических, паразитологических и иммунологических методах исследова­ния. Прижизненная диагностика токсоплазмоза включает обнаружение паразитов Toxoplasma gondii в мазках крови, пла­центе, околоплодных водах, спинномозговой жидкости, биопсированных тканях; проведение биопроб на лабораторных животных; постановку серологических реакций связывания комплемента, непрямой гемагглютинации, иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа, определение специфи­ческих IgM; постановку кожных проб с токсоплазмином. В би-опсированных клубочках могут быть идентифицированы Toxo­plasma gondii.
В лечении токсоплазмозной нефропатии с НС, кроме стеро­идов, применяют курсы сульфапиридазина, сульфамонометоксина, хлоридина (дараприма). Используют также делагил. При врожденном токсоплазмозе у детей эффективна комбинация хлоридина (дараприма) и сульфапиридазина. Длительность ле­чения при токсоплазмозе определяется степенью активности и тяжестью поражения органов и систем (от 12 нед до 12 мес). Обосновывается необходимость комбинированной терапии де­тей с врожденным токсоплазмозом, которая предусматривает назначение дараприма и сульфапиридазина со спиромицином. В последние годы при токсоплазмозе положи­тельно зарекомендовал себя виферон в форме суппозиториев, включающих рекомбинантный интерферон а2и и мембраностабилизирующие компоненты.
Нефротический синдром при врожденной цитомегалии. Цитомегаловирус передается плоду трансплацентарно или при прохож­дении через инфицированные родовые пути. Врожденная цито-мегалия протекает в виде генерализованной инфекции с пора­жением кожи, слюнных желез, головного мозга, легких, сердца, печени, селезенки, почек, нередко с анемическим и геморраги­ческим синдромами. При этом были характерны проявле­ния изолированной протеинурии, затем неполного или полного НС с гематурией, лейкоцитурией с прогрессированием в ХПН. Морфологические изменения при врожденной цитомегалии с НС классифицируют как минимальные изменения, диффузный мезангиальный склероз, ФСГС, дисплазия, интерстициальный фиброз.
Для диагностики цитомегаловирусной инфекции используют культуральный метод исследования, ДНК-диагностику, полимеразную цепную реакцию, серологические.
При постановке диагноза врожденной цитомегалии с НС учитываются полиорганный характер поражения (центральной нервной системы, печени, легких, сердца, почек, кишечника, слюнных желез и др.); результаты исследования плаценты, слюны, мочи на маркеры цитомегаловирусной инфекции (пу­тем обнаружения цитомегалических клеток в плаценте, слюне, моче, изоляции вирусов из мочи), крови на наличие специфи­ческих антител класса IgM к цитомегаловирусу при ИФА, дан­ные биопсии почек. Причем при врожденной цитомегалии от­мечается длительная вирусурия (выделение вируса с мочой). В последние годы выделяют бессимптомную, субклиническую форму, или скрытый цитомегаловирусный синдром, без клини­ческих проявлений у новорожденных.
В лечении генерализованных форм цитомегалии с НС целе­сообразно использовать глюкокортикоидные, противовирусные препараты (ganciclovir, cytotect-Biotest, интерферон). Цитотект-биотест, полученный из человеческой плазмы доноров с высо­ким содержанием антител к цитомегаловирусу, назначается при цитомегаловирусной инфекции в одноразовой дозе 2 мл/кг внутривенно капельно через 2 дня до исчезновения клиниче­ских симптомов. В.А.Таболин и соавт. (1994) рекомендуют на­значать иммуномодуляторы (Т-активин, тимолин, декарис) в комплексе с противовирусными препаратами и иммуноглобу­лином или специфической гипериммунной плазмой, В.В.Ма­линовская (1997) — свечи с вифероном. Прогноз НС при врож­денной цитомегалии серьезный.
Нефротический синдром при врожденном сифилисе. Проявле­ния врожденного сифилиса в виде поражения кожи и слизис­тых оболочек, костей, внутренних органов, нервной системы, глаз, печени, почек обнаруживают у детей чаще в первые 3 мес жизни. Диагностируют поражение кожи и слизистых оболо­чек— сифилитическую диффузную инфильтрацию кожи, пу­зырчатку, ринит; костной системы — остеохондрит, периостит; ЦНС — менингит, менингоэнцефалит, хориоретинит; пече­ни — гепатит; почек — НС Дебют НС при врожденном сифилисе констатируют в первые 12 нед или до 6—8 мес. Характерны проявления симптомокомплекса чистого НС с минимальными изменениями и мембранозным ГН. Большое диагностическое значение при­обретает серологическое исследование крови. Ремиссии НС при врожденном сифилисе можно достичь на фоне курсов спе­цифического противосифилитического лечения, а также глюкокортикоидной терапии. Специфическое лечение детей с врожденным сифилисом проводят препаратами пенициллина согласно методическим рекомендациям Минздрава РФ (1993). Рекомендуют при раннем врожденном сифилисе лечение натриевой или новокаиновой солью бензилпенициллина в условиях стационара в течение 4 нед. У детей с поздним врожденным сифилисом применяют препараты пенициллина в сочетании с висмутом.
Нефротический синдром при нефробластоме. Первые проявле­ния нефропатии при опухоли Вильмса у новорожденных и грудных детей наблюдают в виде изолированной протеинурии, неполного и полного НС. Сочетание гломерулопатии с НС, опухоли Вильмса и псевдогермафродитизма характеризуется как Drash или синдром Denys— Drash. Клиническая манифестация нефропатии при Drash-синдроме вариабельна.
Нефротический синдром при синдроме Лоу. Синдром Лоу (Lowe) — заболевание, передающееся Х-сцепленно рецессив­но, характеризующееся поражением центральной нервной сис­темы, глаз, почек, выявляется в грудном, раннем или дошколь­ном возрасте. Поражение почек протекает в виде синдрома Фанкони (гипераминоацидурии, протеинурии, глюкозурии, фосфатурии, метаболического ацидоза). Протеинурия, обнару­живаемая с младенческого возраста, обусловлена вначале про­ксимальной тубулопатией, затем и гломерулопатией. Уже в грудном возрасте может наблюдаться неполный и полный. Как до­минирующая почечная патология при синдроме Лоу обычно выявляется синдром Фанкони (гипофосфатемический рахит с гипокальциемией, метаболический ацидоз, гипераминоацид-урия, глюкозурия). Однако длительное время может сохранять­ся персистирующая протеинурия, приводящая к развитию не­полного и полного НС.
В случаях развития НС при синдроме Лоу при морфологиче­ском исследовании устанавливают утолщение ГБМ, гломерулярный склероз и интерстициальный фиброз. При электрон­ной микроскопии определяют утолщение и расщепление гломерулярной базальной мембраны, изменения ножек подоцитов.
Прогноз при синдроме Лоу неблагоприятный. Нередко в раннем возрасте наступают прогрессирование в ХПН, слепота, летальный исход. Описаны случаи синдрома Лоу с большей продолжительностью жизни больных.
Нефротический синдром при артро-остео-онихо-дисплазии (syndrome Nail—Patella). Синдром Nail—Patella, наследуемый ayтосомно-доминантно, характеризуется поражением костей, ногтей, глаз, почек по типу нефропатии с НС, прогрессирующей до уремии. У детей грудного возраста обнаруживают протеинурию, нараста­ющую в динамике и приводящую в дальнейшем к развитию полного НС. Чаще наблюдают более медленное прогрессирую­щее поражение почек. Морфологически устанавливают ФСГС и тубулоинтерстициальные изменения. Прогноз заболевания неблаго­приятный, с исходом в ХПН.
Инфантильный нефротический синдром с диффузным мезангиальным склерозом и микроангиопатией при СПИДе. R.De Blasis и соавт. (1992) сообщили о НС с мезангиальным склерозом и микроангиопатией при СПИДе у ребенка 8 мес. При биопсии почек установлена картина мезангиального склероза и микроангиопатии. При электронно-микроскопическом исследо­вании обнаружили депозиты коллагеновых фибрилл в мезангиальном матриксе, субэндотелиальные фибриллярные депо­зиты и липидные включения. Иммунофлюоресцентно выяв­лены депозиты IgM и фибриногена. Авторы описали у груд­ного ребенка при СПИДе НС с диффузным мезангиальным склерозом.
Врожденный и инфантильный нефротический синдром, ассоци­ированный с синдромом Galloway-Mowat.. Известно много случаев НС и врожденной микроцефалии с отставанием в психомоторном. Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследова­ния синдрома. Изме­нения у детей расценивают как: низкий вес головного мозга, пахигирия, поражение передних. Врожденный и инфантильный НС при синдроме Galloway— Mowat сочетается с микроцефалией, аномалиями раз­вития головного мозга. Гистологические изменения при НС с микроцефалией классифицируют как минимальные, мезангио-пролиферативный ГН, фокальный гломерулосклероз, диффуз­ный мезангиальный склероз, микрокистозная дисплазия. НС, ассоци­ированный с микроцефалией, является гормонорезистентным. Комбинация глюкокортикоидов и цитостатиков оказывается малоэффективной. Прогноз НС с микроцефалией неблагоприятный, возможно прогрессирование в ХПН уже в грудном и раннем возрасте.
Нефротический синдром, ассоциированный с неонатальным ин­сулинозависимым диабетом, аутоиммунной энтеропатией, дермати­том в грудном возрасте. В 1993 г. R.Habib и соавт. опубликовано наблюдение персистирующего НС у ребенка 4 мес с неонаталь­ным инсулинозависимым диабетом, аутоиммунной энтеропати­ей с профузной диареей, дерматитом. У недоношенного мальчи­ка, родившегося с массой тела 1670 г, в периоде новорожденно-сти был диагностирован инсулинозависимым диабет, по поводу которого он получал инсулинотерапию. В возрасте 2 мес возник­ла профузная диарея, подтверждена аутоиммунная энтеропатия. В 4 мес отмечен дебют НС, морфологически классифицируе­мый как мембранозный гломерулонефрит с депозитами вдоль базальной мембраны. Ребенку назначали иммуносупрессивную терапию, включающую глкжокортикоиды, цитостатики (цикло-фосфамид, циклоспорин, имуран) и иммуноглобулины. Однако заболевание прогрессировало, констатированы почечная недо­статочность и летальный исход в 26 мес.
Нефротический синдром, ассоциированный с ГУС. На первом году жизни констатируют развитие НС, ассоциированного с ГУС. В клинике преоб­ладает неполный или полный НС с морфологической картиной микротромботического мезангиопролиферативного, экстрака­пиллярного с полулуниями, мембранозно-пролиферативного ГН, ФСГС, минимальных изменений. По-ви­димому, в практике педиатра НС при ГУС чаще встречается, чем диагностируется.
Прогноз врожденного и инфантильного НС может быть столь же различен, как и лежащая в его основе патология. Врожден­ный и инфантильный НС представляют неоднородную клинико-морфологическую группу первичных и вторичных нефропатий. Потому необходимо при возникших у новорожденного или грудного ребенка изолированной протеинурии или НС проведение дифференциальной диагностики среди врожденного НС типов финского с микрокистозом и французского с диф­фузным мезангиальным склерозом, НСМИ, НС при врожден­ных цитомегалии, токсоплазмозе, сифилисе, микроцефалии, туберкулезе, гипотиреоидизме, нефробластоме, а также ГУС, syndrome Nail—Patella и других заболеваний.
Особую важность приобретает своевременная диагностика заболевания, проявляющегося изолированной протеинурией или НС у новорожденных и грудных детей, так как требуется различная тактика лечения конкретных форм врожденного и инфантильного НС.
 
ПЕРВИЧНЫЙ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
 
5.1.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ - ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ У ДЕТЕЙ
НСМИ — липоидный нефроз — своеобразная патология у детей раннего и дошкольного возраста, преобладающая в структуре НС (75-80%). Клинически НСМИ характеризуется полным симптомокомплексом чистого НС и, как правило, от­сутствием артериальной гипертензии, гематурии, нарушений функций почек и значительных изменений в клубочках при светооптической микроскопии. Морфологические изменения классифицируют как минимальные, при электронной микро­скопии определяют изменения подоцитов. НСМИ у де­тей отличается гормоночувствительностью (нормализация ана­лизов мочи, в среднем, на 9—11-й день назначения стероидов) и благоприятным прогнозом.
Патогенез.
При НСМИ происходит утрата зарядно-селективной функ­ции клубочкового фильтрационного барьера. Потеря гломерулярных анионных участков — один из механизмов, приводя­щий к протеинурии при НСМИ.
Таким образом, протеинурия, выражающаяся в основном альбуминурией, при НСМИ обусловлена утратой зарядно-се­лективной функции клубочкового фильтрационного барьера, а именно ГБМ, являющейся барьером для отрицательно заря­женных молекул белка. Для ГБМ наиболее характерным при­знаком является селективность в отношении заряда. Возника­ющая протеинурия приводит к развитию клинико-лабораторного симптомокомплекса НС.
Клиника. НСМИ является особенностью у детей раннего и дошкольного возраста (1,0—7 лет). Чаще болеют мальчики (2:1). Отягощенный аллергологический анамнез и аллергические проявления у детей отмечают при НСМИ в 30—70%, в отличие от других форм первичного ГН.
Факторы, предшествующие развитию НСМИ, обнаружива­ют в 60—80% (ОВРИ, детские инфекционные заболевания, проявления атопии и др.). Анализ сезонности показывает ми­нимум заболеваемости в летнее время (19%). Анамнестиче­ские данные устанавливают небольшой процент патологии почек в семье, нормальное течение беременности и физиоло­гические роды в 90%.
Возраст к началу заболевания НСМИ. Липоидный нефроз — особенность детей раннего и дошкольного возраста. Забо­левшие до 1 года составляют 2—3%, к 7 годам — 86—90%, к 14 годам — 10—14% .
Клинико-лабораторный симптомокомплекс НСМИ включает:
— протеинурию 1г/(м2-сут) или более 40 мг/(м2 • ч);
— гипоальбуминемию, равную и менее 25 г/л;
— диспротеинемию;
— гиперлипидемию;
— отеки периферические, полостные степени анасарки.
Для НСМИ у детей характерно внезапное начало. Первым клиническим симптомом заболевания, заметным для окружаю­щих, являются отеки. Заболевание может начинаться постепен­но или быстро нарастающими отеками чаще с лица, век, что иногда служит поводом для постановки ошибочного диагноза отека Квинке. Признаком небольших отеков оказываются сле­ды от перетягивающей одежды, носков. Отеки у детей с НСМИ различают как периферические, полостные, доходящие до ана­сарки. Отеки при НСМИ — рыхлые, мягкие, асимметричные, подвижные.
Больные с НСМИ редко имеют кратковременную артериаль­ную гипертензию (5—7%). В наших наблюдениях артериальная гипертензия регистрируется у детей с тяжелым НСМИ, при ги-поальбунемии ниже 10 г/л. Появление артериальной гипертензии у детей с НСМИ объясняется централизацией кровообра­щения при развивающемся нефротическом гиповолемическом шоке (кризе). По мере устранения гиповолемии артериальная гипертензия у больных быстро исчезает. Артериальная гипер­тензия может возникать вследствие «перегрузки объемом» при внутривенной инфузии препаратами волемического действия (растворы 20—10% альбумина, реополиглюкина). В отечный пе­риод возможно наличие жидкого стула (при отрицательных бак­териологических посевах кала), причиной которого, по-видимо­му, является отек слизистой оболочки кишечника.
Полный клинико-лабораторный симптомокомплекс НС, за редким исключением, отчетливо выражен у всех больных. Су­точная протеинурия (в основном альбуминурия) составляет 1г/(м2 • сут) или более 40 мг/(м2 • ч) и достигает от 4—6 г/сут до 20 г/сут. Относительная плотность мочи высокая — 1,026—1,030. По данным различных авторов, при НСМИ воз­можна кратковременная гематурия в 6—10%. СОЭ увеличена до 50—70 мл/ч. Уровень сывороточного общего белка снижен, гипоальбуминемия достигает 25—6 г/л (при норме 35—50 г/л).
Высокая гиперлипидемия обусловлена нарушением образо­вания, транспорта и расщепления липидов. Липидурия незна­чительна в отличие от других форм ГН. Констатируют повышение уровня фибриногена до 6—12 г/л. Гипоальбуминемия, дефицит антитромбина III, про­теина S, С, гиповолемия, отеки, гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, наблюдаемые у детей с НСМИ, создают угрозу для тромботических осложнений, риск которых значительно повы­шается в период лечения максимальными дозами преднизолона и активной диуретической терапии. У детей с липоидным нефрозом, особенно в ремиссии, отсутствует нарушение функ­ции почек, скорость клубочковой фильтрации — в пределах нормы. Как правило, не выявляют признаков почечной недо­статочности в дебюте и последующих рецидивах заболевания. Однако при высокой активности НС, выраженных гиповолемии, отеках, олигурии, проявлениях гиповолемического неф­ротического криза возможно повышение уровня мочевины, креатинина, уменьшение скорости клубочковой фильтрации, сдвиг КОС в сторону ацидоза, которые по мере восстановления ОЦК, функции почек и диуреза быстро ликвидируются. Это позволяет говорить о транзиторном нарушении функции почек у детей с тяжелым НСМИ и выраженной гиповолемией. У де­тей с проявлениями нефротического гиповолемического криза (шока) возможно развитие функциональной ОПН. После ОПН часто возникает тубулоинтерстициальный компонент, ухудша­ющий прогноз НСМИ.
По отношению к глюкокортикоидной терапии различают гормоночувствительный, гормонорезистентный, гормонозависимый варианты НСМИ.
Очень важным дифференциально-диагностическим критери­ем НСМИ у детей является быстрая реакция на лечение глюкокортикоидами, отмечаемая в 90—95% случаев, нормализация ана­лизов мочи при НСМИ происходит, в среднем, на 9—10-й день от начала первоначальной глюкокортикоидной терапии.
Течение. НСМИ характеризуется острым, с исходом в стой­кую клинико-лабораторную ремиссию (20-30%), рецидивиру­ющим и часто рецидивирующим течением (70—80%) от 1 до 17 рецидивов. О рецидивирующем течении НС говорят при возникновении менее 2 рецидивов в 6 мес, часто рецидивиру­ющем течении — 2 рецидивов и более в 6 мес или 3 рецидивов и более за 1 год (12 мес). Ремиссию констатируют при отсут­ствии протеинурии или ее значении менее 4 мг/(ч • м2) и уров­не альбумина сыворотки, равном или более 35 г/л.
Прогноз и исход. Для НСМИ у детей характерно наступле­ние полной клинико-лабораторной ремиссии вследствие глюкокортикоидной терапии. Несмотря на ре­цидивирующий и часто рецидивирующий характер течения, прогноз НСМИ у детей в большинстве случаев — благоприят­ный. Стойкая клинико-лабораторная ремиссия и отсутствие нарушения функции почек свидетельствуют о клиническом выздоровлении. В катамнезе больных с НСМИ нами не установлено исхода в ХПН.
Возможна трансформация болезни в фокально-сегментар­ный гломерулосклероз, в мембранозную нефропатию. Надо иметь в виду, что существует реальная угроза возмож­ных летальных исходов при НСМИ у детей вследствие инфек­ционных (сепсис), тромбоэмболических и гиповолемических осложнений. Уровень смертности от осложнений у детей при стероидорезистентном НСМИ составляет от 1 до 2% .
Лечение нефротического синдрома с минимальными изменени­ями (липоидного нефроза) у детей. Терапевтические мероприятия включают режим, диетотерапию, диуретические, глюкокортикоидные, а также по показаниям цитостатические, антикоагулянтные, иммунокор-ригирующие препараты.
Режим. В активной стадии заболевания длительность по­стельного режима определяется выраженностью экстраренальных симптомов, в неосложненных случаях составляет 3—7 дней. Строгий постельный режим не улучшает течения бо­лезни, так как резкое ограничение движений способствует раз­витию тромботических осложнений. Режим должен быть ак­тивно-двигательным, включать лечебную физкультуру. Послед­нюю нужно проводить с учетом наличия стероидного остеопороза, наблюдаемого у части детей с НСМИ.
Диетотерапию назначают с учетом периода болезни и состо­яния функции почек. Ограничение жидкости при отсутствии убольных нарушения функции почек нецелесообразно. Ограни­чение жидкости детям с гиповолемическим НСМИ на фоне да­чи стероидов и мочегонных препаратов ухудшает реологические свойства крови и способствует возникновению тромбозов.
Введение натрия хлорида с пищей ограничивают в период выраженного отечного синдрома и максимальных доз преднизолона. Белок назначают в соответствии с возрастной нормой. Рекомендуемые большие белковые нагрузки в активной стадии НСМИ могут привести к усилению протеинурии. Дотация бел­ка оправдана после нормализации анализов мочи. Дополни­тельное оральное введение калия показано детям при макси­мальном диурезе. Детям с отягощенным аллергологическим анамнезом следует начинать лечение с элиминационной дие­ты — исключения пищевых продуктов (шоколад, цитрусовые, коровье молоко, рыба и др.).
Коррекция гиповолемии. При НС с минимальными изменени­ями вследствие выраженной гипоальбуминемии — гиповолемический тип НС. Поэтому в тяжелых случаях нужно восста­новить и поддержать величину объема циркулирующей жидко­сти в сосудистом русле, улучшить реологию крови. При выра­женных гипоальбуминемии менее 15—10 г/л, гиповолемии, оте­ках, олигурии возникает необходимость проведения инфузионной терапии реополиглюкином на глюкозе, реоглюманом 10—15 мл/кг или 10—20% раствором альбумина 0,5—1,0 г/кг (10—15 мл/кг) массы тела внутривенно капельно с последую­щим струйным введением лазикса 0,5—1 мг/кг. Выраженный диуретический эффект может быть получен после инфузии реополиглюкина и без введения лазикса.
Из мочегонных препаратов применяют фуросемид (лазикс) 1—2 мг/кг, верошпирон 2—5 мг/кг. Необходимо учитывать, что у детей с НСМИ в типичных случаях нормализация анализов мочи происходит, в среднем, на 9—10-й день глюкокортикоидной терапии, поэтому длительное пероральное применение мо­чегонных препаратов не оправдано.
Кратковременная незначительная артериальная гипертензия встречается у детей с НСМИ в стадии централизации кровообра­щения при нефротическом гиповолемическом кризе (предшок) в 5—7% случаев и зачастую не требует активного гипотензивного лечения, так как по мере восстановления гипоальбуминемии и дефицита ОЦК быстро ликвидируется. Кратковременная артери­альная гипертензия может быть обусловлена перегрузкой объе­мом при инфузионной терапии препаратами волемического дей­ствия (реополиглюкином, 10% и 20% альбумином).
Глюкокортикоидная терапия при НСМИ. У детей с НСМИ применяют терапию глюкокортикоидами, которая дает наилуч­ший эффект. В зависимости от того, имеют ли место дебют или рецидив заболевания, стероидозависимость или резистент­ность, осложнение основного заболевания или проводимой те­рапии, меняется врачебная тактика. Эффективность глюкокор-тикоидной терапии оценивают по скорости наступления и про­должительности клинико-лабораторной ремиссии, частоте ре­цидивов, выживаемости больных.
Лечение дебюта НСМИ. Цель начального лечения — до­биться ремиссии и свести риск возникновения рецидивов к минимуму. При первоначальной глюкокортикоидной терапии максимальная доза преднизолона составляет 2 мг/(кг-сут) (не более 60—80 мг/сут) продолжительностью 4—6, реже 8 нед ежедневно с учетом суточного биоритма надпочечников с ут­ра в 3—4 приема.
Первоначальная реакция на глюкокортикоидные препараты происходит быстро. У пациентов с выраженными гиповолемией, периферически­ми и полостными отеками нередко отсутствует быстрая поло­жительная реакция на оральное введение максимальных доз преднизолона. В таких случаях применяется струйное внут­ривенное или внутримышечное введение преднизолона 1—2 мг/кг продолжительностью до 3—5 дней.
Снижение максимальной дозы преднизолона (или его анало­гов) производят при условии отсутствия протеинурии в 3 после­довательных анализах суточной мочи. Дозу преднизолона сни­жают на 2,5—5,0 мг каждую неделю.
Глюкокортикоидную терапию, согласно непрерывной схеме, проводят ежедневно в несколько приемов, по прерывистой альтернирующей — через день; по интермиттирующей — 3 дня подряд в неделю с 4-дневным перерывом. Альтернирующая те­рапия ГКТ предусматривает дачу всей дозы утром (одномо­ментно) через день.
На практике доказано, что эффективным является прерыви­стый — альтернирующий режим (через день) назначения пред­низолона, при котором риск появления побочных реакций и опасность угнетения функции коры надпочечников сводятся к минимуму.
Продолжительность первоначального курса глюкокортикоидной терапии у детей с липоидным нефрозом, по данным различных авторов, варьирует от 2 мес до 2 лет.
Рекомендуется детям с НСМИ режима первоначальной глюкокортикоидной терапии не менее 3 и не более 6 мес, при этом самым оптимальным ре­жимом установлен 3-месячный курс.
Внедрен преры­вистый метод первоначальной ГКТ продолжительностью 3 мес: преднизолон 2 мг/(кг • сут) ежедневно до 3—4 последовательных отрицательных анализов суточной мочи на белок, затем 2 мг/кг через день в течение 4—6 нед; 1,5 мг/кг через день — 2 нед; 1 мг/кг через день — 4 нед; 0,5 мг/кг через день — 2 нед с по­следующей отменой.
Лечение рецидива НСМИ. Рецидив НС диагностируют при появлении протеинурии более 40 мг/(м2-ч) в течение 3 дней. Лечение рецидива НСМИ
должно быть предусмотрено во избежание развития гормонорезистентности, гормонозависимости и осложнений.
 
В случаях рецидива НСМИ проведение ежедневной терапии преднизолоном начинают с максимальной дозы 2 мг/(кг • сут) — 4 нед, снижая дозу после исчезновения протеинурии в 3 по­следовательных анализах суточной мочи. Вопрос о продолжи­тельности стероидной терапии при рецидиве НСМИ продол­жает обсуждаться в литературе; одни авторы рекомендуют срок лечения как в дебюте, другие — более короткое время; третьи — продолжительным курсом. Согласно данным литера­туры, продолжительность стероидной терапии рецидива со­ставляет от 1,5-2 до 6 мес.
Рекомендуется лечение рецидива продолжительностью 2~3 мес: преднизолон 2 мг/(кг • сут) до 3 отрицательных анали­зов суточной мочи на белок, далее 2 мг/кг через день — 10 дней, 1,5 мг/кг через день — 10 дней, 1,0 мг/кг через день — 10 дней, 0,5 мг/кг через день — 10 дней, 0,25 мг/кг че­рез день — 10 дней.
Существует метод лечения де­тей с НСМИ метилпреднизолоном 20 мг/кг внутривенно капель­но в течение 3 дней, затем преднизолоном 20 мг/м2 ежедневно в разовой дозе утром — 4 нед, затем 20 и 10 мг/м2 через день — 4 нед, 20 мг/м2 через день — 4 мес. Продолжительность лече­ния — 6 мес.
 
Лечение часто рецидивирующих, стероидозависимых и резис­тентных вариантов НСМИ. Под часто рецидивирующим НС следует понимать возникновение 2 рецидивов и более в тече­ние 6 мес или 3 рецидивов и более в течение одного года по­сле или на фоне стероидной терапии.
Правомочно говорить, что среди нефрологов-педиатров нет единого мнения в отношении тактики лечения рецидивирую­щих и часто рецидивирующих форм НС.
 
При часто рецидивирующих, но гормоночувствительных ва­риантах НСМИ у детей используется только глюкокортикоидная терапию, так же как при рецидиве продолжительностью 2—3 мес.
Стероидная зависимость проявляется рецидивом НС при сни­жении или отмене преднизолона. Под стероидной зависимос­тью понимают возникновение двух рецидивов во время корти-костероидной терапии или через 2 нед после ее отмены. Разви­тие гормонозависимости и стероидных осложнений наблюдает­ся чаще при ежедневном режиме лечения в отличие от преры­вистого. У пациентов с часто рецидивирующим гормонозависимым вариантом НСМИ мы обнаруживали в 40% случаев вирусные, бактериальные, микотические инфекции, гастрит с хеликобактер пилори, рецидивирующий лямблиоз кишечника, гельминтозы. После целенаправленной терапии отмечались восстанов­ление гормоночувствительности и наступление ремиссии НСМИ.
Стероидорезистентность — отсутствие эффекта от лечения глюкокортикоидами в максимальной дозе [60 мг/(м2 • сут)] в течение 4, реже 8 нед. Первоначальная гормонорезистентность, выявляемая в де­бюте заболевания, может быть обусловлена пищевой аллерги­ей, и применение элиминационной диеты в сочетании или без глюкокортикоидной терапии может привести к ремиссии. Кро­ме пищевой аллергии, может выявляться лекарственная, быто­вая, пыльцевая, поливалентная. Показано количественное и качественное определение у детей в сыворотке крови общего IgE и аллергенспецифических IgE-антител к различным аллер­генам. Специфический IgE определяется в иммуноферментных тест-системах к пищевым, бытовым, бактериальным, грибко­вым, эпидермальным аллергенам. В таких случаях оправданно назначение противоаллергических средств (стабилизаторы мембран тучных клеток, блокаторы гистаминовых Н,-рецепто­ров с антисеротониновой активностью и комбинированные препараты).
Возникновение временной стероидной резистентности при обострениях НСМИ часто обусловлено наслоением вирусной, бактериальной, микотической инфекции, требующей адекват­ного лечения. У детей с гормонорезистентным НСМИ прибе­гают к терапии цитостатиками в пульсовых дозах.
 
Цитостатическую терапию рецидивирующего и часто реци­дивирующего НСМИ у детей, по мнению большинства авто­ров, следует применять при развитии стероидных зависимости, резистентности и токсичности. Одним из первых пока­заний к назначению цитостатиков детям с НСМИ считается наличие стероидной токсичности (стероидный диабет, остеопороз, задержка роста, катаракта, психоэмоциональные нару­шения, язвы ЖКТ и др.).
 
В то же время при НС с минимальными изменениями реко­мендуют назначать кортикостероиды и цитостатики с дебюта или первого рецидива заболевания.
Показанием к альтернативной глюкокортикоидам терапии цитостатиками у детей с НСМИ считается:
1) рецидивы на фоне преднизолонотерапии более 0,5 мг/кг через день плюс один или более факторов, таких как побочные эффекты кортикостероидной терапии, высокий токсический риск у мальчиков пубертатного периода или диабет, необычно тяжелые рецидивы с гиповолемией и тромбозами;
2) рецидивы при преднизолонотерапии в дозе более 1 мг/кг (через день) в альтернирующем режиме.
APN, J.Brodehl (1991) уточнены показания к назначению ци­тостатической терапии при НСМИ.
— Частые рецидивы без признаков стероидной зависимости и осложнений следует лечить как при рецидиве — глкжокорти-коидами до 2 мес.
— Частые рецидивы без стероидной зависимости, но с при­знаками стероидной токсичности являются показанием для на­значения циклофосфамида 2 мг/(кг-сут) или хлорамбуцила 0,5 мг/(кг-сут) в течение 8 нед в комбинации с альтернирую­щей дачей преднизолона.
— Стероидная зависимость с признаками стероидной ток­сичности при НСМИ является показанием для назначения циклофосфамида 2,0—2,5 мг/(кг-сут) в течение 12 нед в ком­бинации с альтернирующим курсом преднизолона.
— В случае возникновения после курса цитостатиков частых рецидивов назначают циклоспорин А 100—150 мг/(м2-сут) на 6-12 мес.
Из цитостатических препаратов при НСМИ используют хлорбутин в дозе 0,15—0,3 мг/(кг-сут) — 8—12 нед, циклофос­фан — 2,0—2,5—3,0 мг/(кг-сут) — 8—12 нед в сочетании с аль­тернирующим курсом преднизолона. В настоящее время про­должительность цитостатической терапии хлорбутином состав­ляет 8—12 нед с учетом возможной кумулятивной токсичной дозы. Ранее при НСМИ продолжительность цитостатической терапии хлорбутином составляла 6—8 мес. Хлорбутин назнача­ли в максимальной дозе 0,2—0,4 мг/(кг • сут) — 6—8 нед, затем ’/2 дозы общей продолжительностью до 6—8 мес (по данным отечественной литературы). Цитостатики помогают достичь продолжительной ремиссии или снизить порог стероидозави-симости при липоидном нефрозе у детей. Однако осложнения от цитостатиков ограничивают показания к их широкому при­менению при НСМИ у детей. В практике лечения гормоноза-висимых, гормонорезистентных, со стероидной токсичностью вариантов НСМИ одни авторы отдают предпочтение хлорбути-ну, другие — циклофосфану, третьи — хлорбутину и циклофосфану, четвертые — циклоспорину А (неоралу), пятые — мизорибину.
Побочное действие и осложнения, возникшие в результате цитостатической терапии, требуют регулярного врачебного и клинико-лабораторного контроля. При цитостатической тера­пии могут возникать угнетение гемопоэза, поражение желудоч­но-кишечного тракта, холестаз, токсический гепатит, геморраги­ческий цистит, алопеция, фиброз легких, снижение иммунитета, гонадотоксичность. Обязательно проводится контроль клиниче­ского анализа крови, так как возникают лейкопения и лимфопения.
После цитостатической терапии возможны последующие ре­цидивы. Цитостатики позволяют снизить порог стероидной зависимости и резистентности. В случае возникновения гормо-ночувствительных рецидивов после применения алкилирующих цитостатиков (хлорбутина, циклофосфана) прибегают только к глюкокортикоидной терапии продолжительностью 2—3 мес. Од­нако при часто рецидивирующем НСМИ со стероидной зависи­мостью и токсичностью назначают циклоспорин А (неорал).
 
Эффективность циклоспорина А объясняют ингибирующим действием на Т-лимфоциты хелперы и продукцию интерлейкинов, играющих роль в патогенезе НСМИ. Циклоспорин А можно рассматривать как перспективный препарат при НСМИ только в случае частых рецидивов со стероидной зависимостью и токсичностью, отмечаемых после курса хлорбутина и цикло­фосфана. У детей во время лечения циклоспорином, неоралом следует проводить биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT, калий) первые 2 нед 2 раза в неделю, далее 1 раз в 2 нед. В случае недостаточной эффектив­ности монотерапии циклоспорином рекомендуют сочетать его с преднизолоном. Негативные стороны циклоспорина (неора­ла) по сравнению с цитотоксичными цитостатиками заключа­ются в более редких случаях достижения продолжительной ре­миссии после отмены терапии.
 
При выраженных отеках, гиповолемии, дефиците антитром­бина III, протеина С и S, гиперфибриногенемии, гиперлипидемии и лечении максимальными дозами преднизолона увели­чивается опасность тромботических осложнений, что диктует назначение гепарина. Для коррекции нарушений гемокоагуляции и предупреждения тромбозов показанием для назначения гепарина при НСМИ следует считать гипоальбуминемию ниже 20—15 г/л, гиперфибриногенемию — выше 6 г/л, снижение ан­титромбина III — менее 80%. При гипоальбуминемии 15 г/л и ниже гепаринотерапию можно сочетать с внутривенным ка­пельным введением 10% или 20% раствора альбумина. Ши­роко используется введение гепарина методом электрофореза на область почек в дозе 200 ЕД/кг 1 раз в день продолжительнос­тью 10—14 дней.
Иммуномодулирующая терапия оправдана у детей с НСМ И, имеющих нарушения иммунорегуляции и вирусные, бактери­альные, микотические осложнения.
Назначается детям с липоидным нефрозом декарис в дозе 2,0—2,5 мг/кг 3 раза в неделю подряд, 4 дня перерыв, курс — 4—6 нед под строгим иммунологическим и гематологическим контролем. Необходимость его назначения возникает у детей с НСМИ при выявленном нарушении Т-клеточного звена имму­нитета, развитии инфекционных осложнений в 10—20%.
Иммуномодулирующую терапию проводят при тщательном иммунологическом и гематологическом контроле, так как воз­можны лейкопения, агранулоцитоз.
При НС возникают осложнения, обусловленные основным заболеванием (нефротический гиповолемический шок, нефротический абдоминальный криз, рожеподобные эритемы, арте­риальные и венозные тромбозы) и проводимой глюкокортикоидной и цитостатической терапией.
Детям с НСМИ в процессе глюкокортикоидной терапии для профилактики возможных осложнений рекомендовано приме­нять препараты калия, кальция, курсы витамина D-,. Ф.И.Рус-наком (1996) показано, что лечение кальцитриолом нормализу­ет гомеостаз кальция, дает иммуномодулирующий эффект.
Высокая частота острых респираторных вирусных инфекций у детей с НСМИ (23,8%), находящихся на стероидной терапии, диктует более широкое применение интерферона, реоферона, виферона.
Тактика лечения НСМИ у детей
   целесообразно использовать у детей с НСМИ первона­чальную ГКТ не менее 3 мес и не более 4, первоначальная ГКТ продолжительностью 3—4 мес более эффективна, чем 2 мес;
   лечение рецидива НСМИ целесообразно проводить ГКТ продолжительностью 2—3 мес, снижение ежедневной макси­мальной дозы и перевод на альтернирующий режим продол­жать при отсутствии белка в 3—4 последовательных анализах суточной мочи;
   применяемый для лечения у детей с НСМИ альтерниру­ющий режим ГКТ снижает риск развития гормонозависимос-ти, возможных осложнений проводимой терапии;
   при частых рецидивах в случае сохранения гормоночувствительности целесообразна только ГКТ продолжительностью
2—3 мес;
   развитие гормонозависимости и гормонорезистентности может быть обусловлено пищевой, лекарственной, бытовой, пыльцевой (поливалентной) аллергией, что определяет целена­правленную терапевтическую тактику (исключение контакта с аллергеном, диета, стабилизаторы мембран тучных клеток, блокаторы гистаминовых Нгрецепторов с антисеротониновой ак­тивностью и комбинированные препараты);
   развитие гормонозависимости и гормонорезистентности как в дебюте, так и в последующих рецидивах НСМИ у детей мо­жет быть обусловлено вирусной, бактериальной, микотической инфекциями, лямблиозом кишечника, гельминтозом, гастритом и гастродуоденитом с хеликобактер пилори, после лечения кото­рых наблюдается восстановление гормоночувствительности;
     иммуномодулирующая терапия показана детям с НСМИ, имеющим нарушения иммунорегуляции и инфекционные ос­ложнения.
   при развитии инфекционных осложнений у детей с липоидным нефрозом, получающих ГКТ, целесообразно ее продол­жение в прежней или сниженной до минимальной терапевти­ческой дозе, назначать противовирусные антибактериальные средства с малой нефротоксичностыо, по показаниям — имму-номодулирующие препараты;
   часто рецидивирующее течение НСМИ с развитием стеро­идных осложнений, зависимости, временной резистентности яв­ляется показанием для назначения комбинированной ГКТ в аль­тернирующем режиме и цитостатической (хлорбутином, цикло-фосфаном) терапии продолжительностью 2—3 мес, что позволит снизить порог стероидных токсичности и резистентности;
   у детей с ремиссией НСМИ, заболевших ОВРИ, не реко­мендуется назначение преднизолона в небольших дозах с про­филактической целью рецидива, вопрос о ГКТ следует решать при возникновении протеинурии в трех последовательных ана­лизах суточной мочи, развивающемся рецидиве;
   при развитии инфекций (вирусных, бактериальных, ми-котических) у пациентов с НСМИ, получающих цитостатики, необходима временная отмена последних;
   при НСМИ антибиотики целесообразно назначать толь­ко при наличии полостных отеков и бактериальной инфекции;
   для профилактики тромботических осложнений НСМИ (при гипоальбуминемии ниже 20—15 г/л, гиперфибриноген-емии выше 5—6 г/л) целесообразно назначать гепарин в дозе 200 ЕД/(кг • сут) методом электрофореза на область почек 1 раз в день продолжительностью 10—14 дней;
   у детей с НСМИ при гипоальбуминемии ниже 15 г/л с целью профилактики нефротического гиповолемического кри­за показано внутривенное капельное введение реополиглюки-на, реоглюмана или 10—20% альбумина 10—15 мг/кг и последу­ющее струйное лазикса 0,5—1 мг/кг (или без него). Примене­ние мочегонных препаратов без предварительной коррекции гиповолемии неоправданно;
   при возникновении болевого абдоминального синдрома у пациентов с НСМИ, имеющих гипоальбуминемию ниже 15—10 г/л, необходимо исключать прежде всего развивающийся нефротический гиповолемический криз (шок) или перитонит;
   при появлении у больных с НСМИ на коже рожеподоб­ных мигрирующих эритем, сопутствующих гиповолемии, необ­ходимо исключать рожистое воспаление. Для рожеподобных мигрирующих эритем, в отличие от рожи, характерно быстрое (несколько часов или 1—2 дня) бесследное исчезновение после смазывания гепариновой мазью и устранения гипоальбумин­емии, гиповолемии;
   пациентам с тяжелым НСМИ при гипоальбуминемии ни­же 10 г/л рекомендовано к указанной инфузионной терапии препаратами волемического действия с лазиксом назначение внутривенно преднизолона 1—3 мг/кг, а также противотромбо-тической терапии, местно на эритемы — гепариновой мази;
   для профилактики осложнений глюкокортикоидной терапии (гипокалиемии) показаны препараты калия (панангин, аспаркам, ацетат калия), дополнительно изюм, печеный картофель;
   для профилактики остеопороза, индуцированного ГКТ, показаны препараты кальция (с обязательным приемом каль­ция перед сном) в сочетании с препаратом витамина Д (per os) продолжительностью 8—12 нед;
   следует соблюдать раздельный (не одномоментно) прием препаратов кальция, калия, преднизолона;
   детям с НСМИ, длительно получающим глюкокортикои-ды, следует следить за динамикой роста, проводить антропоме­трию, определять костный возраст;
   для лечения стероидного остеопороза рекомендованы препараты кальция днем и обязательно перед сном, витамин D3 (кальцинова, кальций D3 «Никомед» и др.), 2—3 мес, каль-цитонин (миокальцик) 50—100 ME интраназально или тиреои­дин продолжительностью 2 мес;
   для лечения гипокальциемии, индуцированной глюко-кортикоидами, рекомендованы препараты кальция (с обяза­тельным приемом перед сном) и витамина D3;
   лечение стероидной катаракты проводится под контро­лем окулиста, назначают антиоксидантные глазные капли «Ви-тайодурол» и др., преднизолон в альтернирующем режиме, ци-тостатики;
   лечение задержки роста и полового развития, индуциро­ванных ГКТ, проводят совместно с эндокринологами;
   детям с НСМИ следует определять специфический IgE в иммуноферментных тест-системах к аллергенам (пищевым, бытовым, бактериальным, грибковым, пыльцевым и т. д.);
   детям с НСМИ и атопией, получающим глюкокортикоидную терапию, следует проводить анализ на дисбактериоз ки­шечника и его коррекцию;
   пациентам, имеющим ремиссию НСМИ и сохранную функцию почек, не противопоказано проведение профилакти­ческих прививок;
   пациентам с НСМИ и атопией подготовку к проведе­нию прививок следует проводить с учетом аллергических проявлений.
 
 
5.2.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ С ФОКАЛЬНО-СЕГМЕНТАРНЫМ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗОМ
Гломерулонефрит с фокально-сегментарным гломерулоскле-розом (ФСГС) чаще проявляется симптомокомплексом полно­го или неполного НС, изолированной протеинурией.
ФСГС у детей и подростков является проявлением большо­го числа первичных и вторичных заболеваний почек. ФСГС может быть морфологическим вариантом при врожденном, на­следственном и приобретенном НС.
 
Классификация фокально-сегментарного гломерулосклероза [CameronJ., 1996]
1. Первичный идиопатический ФСГС, в том числе:
— коллапеная гломерулопатия;
— клеточный вариант;
— гломерулярный тип изменений.
2. ФСГС с уменьшением ренальной массы и гломеруломегалией:
— рефлюкс-нефропатия;
— дисплазия;
— олигомеганефрония;
— патологическое ожирение;
— отторжение трансплантанта.
3. Вторичный ФСГС:
— фокальный пролиферативный гломерулонефрит;
синдром Альпорта;
 
— гипертензия;
— мембранозная нефропатия;
— серповидно-клеточная анемия;
— преэклампсия;
— сахарный диабет.
4. HIV-ассоциированный ФСГС.
5. Героин-ассоциированный ФСГС.
 
 
Клиника. Основным проявлением первичного ГН с ФСГС является изолированная протеинурия и массивная протеинурия с полным или неполным симптомокомплексом НС, не­редко в сочетании с микро- или макрогематурией, артериаль­ной гипертензией. Заболевание может начинаться с бессимп­томной изолированной протеинурии и/или гематурии, кото­рые длительно персистируют и впоследствии могут привести к развитию полного НС, как правило, резистентного к иммуно-супрессивной терапии.
Первичный ГН с ФСГС у детей имеет персистирующее, ре­цидивирующее, прогрессирующее течение с частым исходом в ХПН. Возможна ремиссия после первоначальной глюкокорти-коидной терапии.
Прогноз ГН с НС, морфологически классифицируемый как ФСГС, для большинства детей и подростков остается неблаго­приятным.
Причем наличие НС считают важным для определения про­гноза ФСГС у детей, подростков и взрослых. Прогноз более благоприятный для пациентов с изолированной протеинурией, чем для пациентов, имеющих НС.
Лечение. Иммуносупрессивное лечение ФСГС. Некоторые гистологические варианты ФСГС у детей и подростков являют­ся чувствительными к продолжительной ГКТ (20—25%). При этом отмечаются ремиссии НС непродолжительные, а последу­ющие рецидивы НС — гормонорезистентные.
Согласно рекомендациям ISKDC (1981), первоначальную терапию первичного ФСГС с НС у детей проводят преднизолоном 60 мг/(м2 • сут) в разделенной дозе (не более 80 мг/сут) в течение 4 нед, затем 40 мг/(м2 • сут) (до 60 мг/сут) 3 после­довательных дня в неделю в течение 4 нед, постепенно сни­жая дозу в течение 4 нед.
Серьезность прогноза ГН с ФСГС у детей требует проведе­ния активной иммуносупрессивной терапии.
В терапевтической тактике ФСГС с рецидивирующим течени­ем и стероидной резистентностью у детей, кроме глюкокортикоидов, используют цитостатическую терапию (циклофосфаном, хлорбутином, азатиоприном, циклоспорином).
Детям назначают внутривенные инфузии метилпреднизолона (30 мг/кг, но не более 1 г) в течение 1 ч 3 дня в неделю в течение 2 нед и еженедельно в течение 6 нед. Через 3 нед от начала инфузий   метилпреднизолона назначают преднизолон 2 мг/кг (максимальная доза 80 мг/сут) per os и циклоспорин А 3 мг/кг (максимальная доза 300 мг). Через 8 нед инфузии ме­тилпреднизолона отменяют, преднизолон продолжается в аль­тернирующем режиме 1 мг/кг (максимальная доза per os 40 мг) в течение 5 мес, далее 0,5 мг/кг (максимальная доза 20 мг). Че­рез 8 нед лечения дозу циклоспорина снижают до 3 мг/кг (мак­симальная доза 150 мг/кг).
 
Циклоспорин А назначают пациентам с ФСГС в дозе 6—8 мг/кг или 150—200 мг/м2 продолжительностью 3—6—12 мес в комбинации с преднизолоном 30 мг/(м2 • 48 ч) в альтерниру­ющем режиме. Рекомендуемая продолжитель­ность лечения 3—6—12 мес.
 
Терапию следует начинать с гипохолестериенемической диеты.
При нефротической гиперлипидемии рекомендуют при­менять:
— лекарства, снижающие уровень триглицеридов (фираты, препараты на основе никотиновой кислоты, рыбий жир);
— препараты, снижающие уровень холестерина — анионообменные смолы (холестерамин, колестипол гидрохлорид, колей-строл), ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, симвас-татин), ингибиторы ЛХАТ (липостабил);
— ферез липопротеинов низкой плотности;
— комбинированную лекарственную терапию.
 
Прогноз и исход. Признаками плохого прогноза ГН с ФСГС у детей являются: симптомокомплекс НС, артериальная гипер­тензия, гистологические варианты (коллапеный, смешанный, склероз васкулярного полюса), нарушение функции почек в начальный период, ОПН.
Приблизительно 25-30% и 30-40% пациентов с ФСГС име­ют клинику ХПН через 5 и 10 лет, соответственно.  10-20% детей с ФСГС находятся на хроническом диализе либо имеют почечную трансплантацию.  Выживаемость пациентов с ФСГС, которые получали почеч­ные трансплантанты от живых родственников, выше, чем у тех, которые получили трупную.
 
5.3.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ПРИ МЕМБРАНОЗНОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
Мембранозный ГН — синонимы: идиопатическая мембранозная нефропатия, экстрамембранозный ГН, эпимембранозный ГН, ГН с экстрамембранозными депозитами.
Этиология. Выделяют первичный (идиопатический) МГН, а также вторичный, ассоциированный с рядом заболеваний. M.Sasinka (1990), отмечая увеличение числа вторичных форм мембранозного ГН, представляет многообразие причин его развития.
Причины вторичного мембранозного гломерулонефрита
I. Инфекционные Гепатит В (HbsAg, HbeAg) ГН при эндокардите Другие нестрептококковые послеинфекционные ГН Хронический сепсис Малярия Сифилис
 
II.
Иммунологически
обусловленные
заболевания Системная красная волчанка
Ревматоидный артрит
Разные полиартриты
Смешанный синдром (синдром Шарпа)
Саркоидоз
Синдром Шегрена
Прогрессивный системный склероз
Васкулиты системные
Тиреоидит Хашимото
Синдром Гийена—Барре
(полирадикулоневрит)
Дерматит герпетиформный
Трансплацентарный перенос антител
(мембранозный ГН новорожденных)
Панникулит Вебера—Крисчена
Эозинофильный лимфоликулез кожи
Пемфигус
Синдром Вискотта—Олдрича
Идиопатический гиперэозинофильный
синдром
Другие ГН (идиопатический
нефротический синдром,
IgA-ГН, пролиферативный ГН)
Трансплантация почки
(мембранозный ГН de novo)
 
. .     ■
III.
Нарушения
метаболизма
 
Сахарный диабет Билиарный цирроз печени
IV.
Лекарства и токсины Пеницилламин
Золото (ауронафин)
Толметин
Диклофенак
Каптоприл
Ртуть
 
V.
Опухоли и заболевания крови Гемоглобинопатии
(серповидно-клеточная анемия)
Лейкемия, злокачественные лимфомы
Лимфогранулематоз
Карциномы
Новообразования
 
VI.
Тубулярные
нарушения Синдром Фанкони Тубулярные дисфункции Анти-ТБМ болезнь, тубулоинтерстициальный нефрит, антитела к тубулярной базальной мембране
 
VII. Разное
 
Тромбоз ренальных вен
 
Патогенез. В развитии МГН придают значение образованию антител, направленных против поверхностных клеточных анти­генов, находящихся в гликокаликсе подоцитов. Эти антитела вместе с соответствующими поверхностными клеточными антигенами формируют иммунные комплексы на внешней части базальной мембраны (lamina гага externa).
Морфология. Общепринято выделение нескольких стадий МГН: появление субэпителиальных депозитов, образование от­ростков гломерулярной базальной мембраны, включение им­мунных депозитов внутрь последней и ее утолщение, исчезно­вение депозитов, репарация с остаточным утолщением базаль­ной мембраны .
Клиника. В большинстве случаев мембранозный ГН у детей проявляется изолированной протеинурией, выявляемой неред­ко случайно. Мембранозный ГН характеризуется изолирован­ной протеинурией, чистым НС или НС с микрогематурией, ре­же отмечаются макрогематурия и/или артериальная гипертен-зия. По данным различных авторов, артериальная гипертензия при МГН встречается в 25%. Чаще заболевание начинается с изолированной протеинурии, которая, постепенно нарастая, приводит к развитию полного НС. Протеинурия может персистировать несколько недель или месяцев. При мембранозной нефропатии часто наблюдают значительные колебания суточ­ной протеинурии от минимальных до максимальных значений. В ряде наблюдений указывают на спонтанное исчезновение протеинурии, что, по-видимому, объясняет существующую в настоящее время у нефрологов тенденцию воздерживаться от активного лечения таких больных до проявления у них полно­го симптомокомплекса НС. Иногда дебют МГН начинается с клиники полного нефротического синдрома.
Лечение. ГКТ и цшпоапатическая терапия. Дети в отличие от взрослых лучше реагируют на первоначальную ГКТ.
У детей и подростков с МГН общепринятой можно считать следующую тактику: первоначальное наблюдение (без лечения) за динамикой процесса, при персистирующей протеинурии, не превышающей 1 г/с, и как можно более раннее выявление вто­ричных форм, требующих направленной терапии по основному заболеванию. При наличии полного нефротического синдрома целесообразно назначение ГКТ, при гормонорезистентности оправдано назначение цитостатиков.
Выжидательная тактика у детей с мембранозной нефропатией, протекающей с НС, неоправданна, так как у них чаще, чем у взрослых, отмечается положительная первоначальная реакция на продолжительную глюкокортикоидную терапию. Примене­ние цитостатиков улучшает прогноз.
При гипоальбуминемии менее 20 г/л, гиперфибриногенемии выше 6 г/л, дефиците антитромбина IIIменее 80% целесооб­разно назначать антикоагулянтную терапию (гепарин).
Прогноз, исход. У детей возможна спонтанная или лекарст­венная ремиссия ИМГН. Мембранозная нефропатия у детей отличается более благоприятным прогнозом, чем у взрослых пациентов.
5.4.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ МЕМБРАНОЗНО-ПРОЛИФЕРАТИВНОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (мембранозно-пролиферативный ГН, мезангиокапиллярный ГН, смешанный мембранозный и пролиферативный ГН, хронический гипокомплементарный ГН) представляет собой вариант гломерулонефрита, характеризующийся чаще нефротическим синд­ромом с гематурией и/или артериальной гипертензией со спе­цифическими морфологическими изменениями. МПГН как причина НС чаще встречается в подростковом возрасте, с оди­наковой частотой у девочек и мальчиков.
Патогенез. МПГН — иммунокомплексное заболевание. В па­тогенезе ведущая роль отводится циркулирующим и фиксиро­ванным иммунным комплексам с активацией системы компле­мента по классическому или альтернативному пути.
Патоморфология. Для всех трех типов МПГН характерно на­личие эндотелиальной и мезангиальной пролиферации, отло­жение иммунных депозитов.
По классификации ВОЗ (1982) разделяют 3 типа МПГН:
— I тип — классический, с субэндотелиальными депозитами и неизмененной базальной мембраной;
— IIтип — с интрамембранозными депозитами (или болезнь плотных депозитов);
— IIIтип — с выраженными структурными изменениями ба­зальной мембраны, а также субэпителиальными и субэндотели­альными депозитами.
Клиническая картина. Первоначальные проявления МПГН разнообразны: постепенное начало с гематурии, протеинурии или отечного синдрома, более манифестное начало с клиники нефротического синдрома или нефротического синдрома с гематурией и/или артериальной гипертензией, нередко с нарушени­ем функции почек и ОПН. МПГН IIIтипа чаще имеет клини­чески бессимптомное начало с мочевого синдрома. Независимо от варианта начала заболевания последующее течение МПГН чаще характеризуется наличием НС с гематури­ей и/или артериальной гипертензией или нефритического синд­рома, реже изолированным мочевым синдромом.
Лечение. Применение 4-компонентной схемы: глюкокортикоидов, цитостатиков, антикоагулянтов, антиагрегантов и изо­лированное назначение глюкокортикоидных препаратов де­монстрирует у детей и подростков в ряде случаев исход в час­тичную или полную ремиссию.
Целесообразно использовать при МПГН у де­тей и подростков глюкокортикоидную терапию в комбинации с цитостатиками (азатиоприн 2 мг/кг или циклофосфан 2—2,5 мг/кг), антикоагулянтами и антиагрегантами (4-компо­нентную схему) продолжительностью от 6—8 до 12 мес и более с последующим переходом на альтернирующий режим преднизолонотерапии в течение нескольких лет.
Течение и прогноз. Хроническое течение МПГН приобретает рецидивирующий, персистирующий или прогрессирующий ха­рактер. Мембранопролиферативный ГН имеет неблагоприят­ный прогноз. Показатели 5-летней выживаемости больных с МПГН составляют 51%, 10-летней — 32% . МПГН часто рецидивирует в почечном трансплантате в 30—90% .
 
5.5.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ IgA -НЕФРОПАТИИ
IgA-нефропатия клинически характеризуется рецидивирую­щей макро- или микрогематурией в 70—75% в сочетании с протеинурией, возникающей на фоне или спустя 2—4 дня после острого заболевания верхних дыхательных путей, в 20—25% НС с гематурией, морфологически — наличием мезангиальных де­позитов IgA.
Болезнь Берже встречается у детей и подростков, чаще у мальчиков.
Различают первичную — идиопатическую — IgA-нефропа-тию и вторичную, рассматриваемую как синдром при ряде за­болеваний, каждое из которых сопровождается наличием ме­зангиальных депозитов IgA.
Классификация заболеваний, ассоциированных
с наличием мезангиальных депозитов IgA
[Donadio J., Irande J., 1997]
 
Идиопатическая IgA-нефропатия (болезнь Берже)
Вторичные:
— болезнь Шенлейна—Геноха
Заболевания:
— печени — алкогольный цирроз, первичный билиарный цирроз, гепатит В, хронический шистосомоз;
— кишечника — целиакия, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
— кожи — герпетиформный дерматит, псориаз;
— бронхолегочной системы: идиопатический гемосидероз, муковисцидоз, саркоидоз
Новообразования:
— карцинома легких;
— гортани;
— поджелудочной железы;
— IgA моноклональная гаммапатия
Инфекции:
— ВИЧ-инфекция;
— лепра;
— токсоплазмоз
Другие системные заболевания:
— системная красная волчанка;
— криоглобулинемия;
— ревматоидный артрит;
— псориатический артрит;
— анкилозирующий спондилит;
— синдром Шегрена;
— наследственная иммунная тромбоцитопатия;
— васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов
Этиологию IgA-нефропатии связывают с вирусной или бак­териальной инфекцией верхних дыхательных путей, а также с HBV-инфекцией.
Патогенез. В патогенезе болезни Берже играют роль иммуно-комплексные и аутоиммунные механизмы, возможно, первич­ное нарушение регуляции синтеза IgA.
Морфологические изменения при IgA-нефропатии разнообраз­ны (выявляют мезангиопролиферативный, мембранозно-проли-феративный, мембранозный ГН, ФСГС, экстракапиллярный с полулуниями ГН). В морфологической классификации М. Levy и соавт. (1985) выделяют 4 морфологических варианта IgA-неф­ропатии: I тип характеризуется незначительным повреждением гломерул с отсутствием пролиферации мезангиальных клеток и наличием менее 10% гломерул со склеротическими изменения­ми. Для II типа характерен фокально-сегментарный гломеруло-нефрит с 10% и более глобально или сегментарно-склерозиро-ванных клубочков, при IIIтипе — диффузная мезангиальная пролиферация, при IV типе морфологических изменений — диффузная мезангиальная пролиферация в сочетании с сегмен­тарным склерозом и/или наличием полулуний.
Иммунофлюоресцентное исследование биоптата обнаружи­вает депозиты IgA в мезангии, субэндотелии, вдоль базальной мембраны, в тубулоинтерстициальной ткани почек.
 
Клиника. В классическом варианте заболевание проявляется микро- или макрогематурией, возникающей на фоне или спу­стя 2—4 дня после инфекции верхних дыхательных путей. С те­чением времени у многих больных отмечается рецидивирую­щий характер макрогематурии, асимптоматической макроге­матурии с протеинурией, однако микроскопическая гематурия или асимптоматическая протеинурия встречается более часто. Рецидив чаще обусловлен инфекцией.
Клинически IgA-нефропатия проявляется в 70—-75% асимп­томатической рецидивирующей гематурией; гематурией с про­теинурией, не достигающей 1 г/сут; в 20—25% — НС с гемат­урией и/или артериальной гипертензией. Протеинурия, дости­гающая уровня НС, артериальная гипертензия — клинические признаки, указывающие на неудовлетворительный прогноз. У пациентов с данным заболеванием нередко наблюдают лихо­радку, боли в поясничной области, дизурические явления.
Лечение. При болезни Берже рекомендуют аглюатеновую диету. Однако, назначение этой диеты может уменьшить выра­женность протеинурии, но не влияет на исход заболевания. При отчетливой клинике инфекции верхних дыхательных путей используют антибактериальные и противовирусные препараты.
E.Waldo и соавт. (1993) показанием к назначению глюкокортикоидов считают протеинурию, превышающую 1 г/с, более, чем минимально выраженный фиброз интерстиция и гломеру-лосклероз. Рекомендуют следующую схему лечения: первые 3 мес преднизолон 60 мг/м2 через день, в течение по­следующих 9 мес — 30 мг/м2 через день, на 2-м году терапии доза снижается до 15 мг/м2 через день; к 3—4-му году лечения доза преднизолона постепенно снижается и лечение прекраща­ется. После окончания терапии у большинства пациентов обе­их групп отмечалось уменьшение протеинурии и выраженности морфологических показателей активности процесса. Подтвердилась эффективность у больных с тяжелыми формами IgA-нефропатии (протеинурией и НС) сочетанной терапии преднизолоном, циклофосфамидом и дипиридамолом.
В последние годы прибегают к введению иммуноглобулинов G и М. При клиническом ис­следовании стало известно, что 3-месячный курс внутривенного вве­дения иммуноглобулинов (G и М) 2 г/кг ежемесячно с последу­ющим 6-месячным внутримышечным введением — 0,35 мл/кг каждые 15 дней способны замедлить или остановить протеинурию, гематурию и гистологический индекс активности (по био­псии почек) у пациентов с IgA-нефропатией.
В терапии IgA-нефропатии применяют рыбий жир и вита­мин Е.
При быстро прогрессирующем течении IgA-нефропатии, со­провождающейся экстракапиллярным ГН с полулуниями, по­казан плазмаферез.
Течение, исход. Течение НС при болезни Берже чаще хрони­ческое рецидивирующее или персистирующее. Развитие НС при IgA-нефропатии считают прогностически неблагоприят­ным фактором. Однако возможна спонтанная ремиссия.
Клиническими симптомами, свидетельствующими о плохом прогнозе IgA-нефропатии, являются артериальная гипертензия, выраженная макрогематурия, протеинурия, достигающая уров­ня НС, полный НС, нарушение функции почек уже в начале заболевания. Развитие ХПН при IgA-нефропатии у детей и подростков че­рез 5—10 лет от начала заболевания констатируют в 5—7,7—11% случаев. Частота рецидивов болезни Берже в почечном трансплантате составля­ет 30-50%.
 
5.6.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ БЫСТРО
ПРОГРЕССИРУЮЩЕМ ЭКСТРАКАПИЛЛЯРНОМ С ПОЛУЛУНИЯМИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) (экст­ракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит с полулу­ниями, экстракапиллярный гломерулонефрит, гломерулонеф­рит с полулуниями, подострый злокачественный гломерулоне­фрит) — клинико-лабораторный, морфологический синдром, характеризующийся сверхвысокой активностью ГН, быстро прогрессирующей почечной недостаточностью с развитием терминальной уремии в сроки от нескольких недель до не­скольких месяцев. К быстро прогрессирующему ГН относят ва­рианты с указанным исходом в сроки до 2 лет. Морфологиче­ски — это экстракапиллярный с эпителиальными и фибрино-идными полуниями ГН в более чем 50% гломерул [Dumas R., 1994]. Полулуния — характерный признак БПГН.
При мембранозном, мембранозно-пролиферативном, IgA-нефрите, остром постстрептококковом Различают первичный БПГН, а также вторичный, ассоции­рованный с различными инфекционными, системными заболе­ваниями, опухолями.
БПГН, часто сопровождающий системные васкулиты, такие как системная красная волчанка, болезнь Шенлейна—Геноха, гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, синдром Гуд-пасчера, имеет неблагоприятный прогноз.
БПГН как вариант первичного ГН у детей встречается в 3—4% случаев.
Патогенез идиопатического БПГН объясняют иммунокомплексным повреждением клубочков, образованием антител к ба­зальной мембране, антител в плазме против цитоплазмы нейтрофилов, лизосом моноцитов.
Патогенетическая классификация
быстро прогрессирующего гломерулонефрита
 
ГН с антителами к базальной мембране клубочка:
— с легочными геморрагиями (синдром Гудпасчера);
— без легочных геморрагии.
ГН иммунокомплексный:
— постинфекционный (ГН постстрептококковый, ГН при эндокардите);
— IgA-нефропатия;
— пурпура Шенлейна—Геноха;
— системная красная волчанка;
— криоглобулинемия;
— ГН мембранопролиферативный;
— идиопатические формы.
ГН без иммунных депозитов
(но часто с антителами к цитоплазме нейтрофилов):
— синдром Вегенера;
— периартериит микроскопический;
— периартериит узелковый;
— ГН некротический сегментарный.
 
Иммунокомплексная реакция с активацией системы компле­мента и гиперкоагуляцией или аутоиммунный процесс в конеч­ном итоге приводят к изменению структуры эндотелия, разру­шению гломерулярной базальной мембраны, ее разрывам, че­рез которые «вытекает» содержимое капилляров (феномен «экстравазации»). Одним из постоянных симптомов ГН с полулуниями является наличие фибрина-полимера в просвете кап­сулы Боумена—Шумлянского. Экстравазация фибрина в экстракапиллярное пространство имеет патогенетическое зна­чение для формирования полулуний. Полулуния также образу­ются за счет пролиферации эпителиальных клеток капсулы Боумена—Шумлянского с участием моноцитов.
У детей вариант быстро прогрессирующего ГН с антителами к базальной мембране встречается редко.
Клинически БПГН чаще характеризуется нефротическим синдромом, высокой и стойкой артериальной гипертензией, гематурией, анемией, прогрессирующей почеч­ной недостаточностью. Терминальная уремия или летальный исход наступает через несколько недель и месяцев от начала за­болевания. Данный вариант первичного ГН отличает сверхвы­сокая степень активности. При наличии полулуний в 50—80% клубочков прогноз БПГН остается неблагоприятным.
Лечение. Высокая степень активности и крайне неблагоприят­ный прогноз при быстро прогрессирующем ГН с полулуниями требует проведения немедленной и самой активной терапии.
При подостром ГН стали активно использовать синхрониза­цию плазмафереза и пульс-терапии метилпреднизолоном и/или циклофосфаном с последующей 4-компонентной тера­пией в обычных терапевтических дозах.
При пульс-терапии для детей с ГН дозы метилпреднизолона или преднизолона составляют 25—30 мг/кг внутривенно капель-но через день 3—6 введений или в другом режиме. Метилпреднизолон назначают внутривенно в течение 1—3 ч, обычно дополня­ют антибактериальной, противотромботической, гипотензивной терапией.
Из цитостатических препаратов назначают циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А.
При отсутствии эффекта от проводимой активной терапии и быст­рого прогрессирования ГН в терминальную почечную не­достаточность больным проводят гемодиализ и транспланта­цию почки.
Прогноз для больных с быстро прогрессирующим экстрака­пиллярным ГН остается крайне неблагоприятным.
 
5.7.     ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОТИЧЕСКИХ ОТЁКОВ
Лечение отеков у детей с НС предусматривает диету с кор­рекцией соли и жидкости; применение диуретиков; инфузионную терапию с диуретиками; терапию основного заболевания. Кроме того, для лечения отеков у детей с НС применяют уль­трафильтрацию и водную иммерсию.
Диета. В суточном рационе у детей с отеками должна быть ограничена поваренная соль. Ежедневная суточная потребность при умеренных отеках у детей должна составлять 2—2,5 г/м2 поверхности тела. В случае выраженных периферических и по­лостных, достигающих степени анасарки отеков, суточное ко­личество соли уменьшают до 1,5 г/м2. Необходима строгая при­верженность адекватному ограничению NaCl у детей и взрос­лых с нефротическими отеками. Так, чрезмерное ограничение NaCl пациентам с нефротическими отеками, получающим и петлевые диуретики, может противодействовать диуретическо­му эффекту последних.
Детям с отеками жидкость следует давать в количестве, соот­ветствующем объему выделенной за предыдущий день мочи, плюс потери перспирацией. Физиологические потери жидкос­ти составляют для детей от 1 года до 5 лет 30 мл/кг, от 5 до 10 лет — 20 мл/кг, старше 10 лет — 15 мл/кг. Учитываются так­же потери жидкости при гипертермии, рвоте, жидком стуле, если таковые были. Однако детям с НСМИ с гиповолемией проводить ограничение жидкости нецелесообразно, особенно в период дачи диуретиков. При отеках у детей с НСМИ ограни­чение натрия хлорида более важно, чем воды.
Диуретическая терапия направлена на уменьшение и устране­ние отеков, повышение экскреции натрия и воды. Диуретиче­скую терапию применяют при умеренных и выраженных пери­ферических и полостных отеках. Продолжительность лечения диуретиками различна в зависимости от характера основного за­болевания, проявляющегося НС. К наиболее часто применяе­мым диуретикам у детей с нефротическими отеками относятся петлевые, тиазидные, калийсберегающие диуретики.
Петлевые диуретики. Из петлевых диуретиков наиболее часто применяют фуросемид (лазикс), реже этакриновую кислоту (урегид). Петлевые диуретики названы так, потому что дейст­вуют в толстом восходящем колене петли Генле. Для лечения отеков у детей с НС вводят лазикс в дозе 1—2 мг/кг внутривен­но, внутримышечно, при необходимости дозу повышают до 3—5 мг/кг и более. Учитывая кратковременность действия пре­парата, его вводят 1—2—3 раза в сутки.
Фуросемид назначают внутрь в дозе 0,5—1—2 мг/(кг • сут), ко­торую дают однократно утром либо делят на 2—3 приема. Сле­дует начинать с меньшей дозы. При продолжительной терапии целесообразна дача фуросемида в прерывистом режиме через день или 2—3 раза в неделю.
Этакриновую кислоту (урегид) используют для кратковремен­ного эффекта внутривенно или через рот в дозе 1,5—2 мг/кг 1 или 2 раза в день. Ототоксичность урегита больше, чем у фу­росемида. При приеме диуретиков возможно развитие обезвожи­вания, нарушение электролитного баланса, гипокалиемии, гипо-натриемии, гипокальциемии, гипомагниемии, алкалоза.
Тиазидные диуретики. Гипотиазид (гидрохлортиазид) при­меняют для лечения отечного синдрома у детей реже, чем петлевые диуретики. К тому же прием гипотиазида со­провождается гипокалиемией, гипомагниемией, гиперурик-емией и противопоказан при заболеваниях почек с нару­шенной функцией, сахарном диабете, лечении глюкокортикоидами.
Калийсберегающие диуретики. Спиролактон (верошпирон, альдактон) назначают при отеках у детей с НС в суточной до­зе 1—3 мг/кг 2—4 раза в сутки. Калийсберегающий эффект спиролактона служит противопоказанием для назначения его при ОПН, ХПН. Спиролактон оказывает антигипертензивное дей­ствие. Нередко применяется в комбинации с петлевыми и тиазидными диуретиками.
Целью диуретической терапии при НС является установле­ние и поддержание отрицательного баланса натрия для умень­шения объема внеклеточной жидкости (отеки) без снижения ОЦК.
Тактика диуретической терапии при конкретных клинико-морфологических вариантах НС различна.
При НСМИ у детей — гиповолемический тип ОЦК. В случае выраженных периферических и полостных отеков, резкой гипоальбуминемии ниже 15—10 г/л, гиповолемии введение только лазикса окажется мало эффективным. Фуросемид (лазикс) свя­зывается с белками плазмы на 96%. При гипоальбуминемии уменьшается эффек­тивность петлевых диуретиков. Эффект фуро­семида возникает только при достаточном кровоснабжении почек. Уменьшение ско­рости клубочковой фильтрации влияет на фармакокинетику петлевых диутериков, так как меньшее количество NaCl фильт­руется и доставляется к участкам канальцевой реабсорбции. У детей с НС при выраженных протеинурии, гипоальбуминемии, гиповолемии фармакокинетика его изме­няется, возникает рефрактерность к фуросемиду.
 
При назначении диуретиков необходимо учитывать, что у де­тей с НСМ И нормализация анализов мочи происходит, в сред­нем, на 9—10-й день глюкокортикоидной терапии, поэтому дли­тельное оральное применение мочегонных препаратов неоправ­данно. Дети с НСМ И хорошо реагируют на стероиды. Для уст­ранения нерезко выраженных отеков у детей с НСМИ бывает обычно достаточным назначение глюкокортикоидов без ограни­чения жидкости, но с ограничением поваренной соли.
При гиперволемическом типе НС с артериальной гипертензией у детей не следует проводить инфузионную терапию пре­паратами волемического действия, повышающими ОЦК, так как возможны перегрузка объемом, нарушение сердечно-сосу­дистой деятельности, отек легких. Таким больным требуется только внутривенное введение лазикса или, если это необходи­мо, этих растворов в меньшем объеме, медленно, капельно (20—25 кап/мин) и обязательно с лазиксом 1—2 мг/кг в конце их внутривенной инфузии.
У детей с НС и артериальной гипертензией, умеренными или выраженными отеками приходится прибегать к продолжитель­ной даче мочегонных препаратов в комбинации с гипотензив­ными средствами.
Терапию отеков у больных с НС (мембранозный, ФСГС, мембранозно-пролиферативный варианты) проводят тиазидными или петлевыми диуретиками, как моно- или сочетанную терапию петлевыми и тиазидными, петлевыми, тиазидными и калийсберегающими.
Петлевые диуретики (фуросемид) для поддерживающей тера­пии назначают в прерывистом режиме через 1—3 дня.
 
ВТОРИЧНЫЙ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ
Вторичный НС у детей встречается реже, чем у взрослых, в 30—25% всех случаев НС. Группа заболеваний, обусловливаю­щих вторичный НС, гетерогенна.
Для вторичного НС, проявляющегося при многочисленной группе заболеваний, характерен полиморфизм клинических про­явлений. Морфологические изменения отражают наличие специ­фической нефропатии и неспецифических изменений (от мини­мальных до экстракапиллярных), а также амилоидоза, дисплазии почек. Вторичные формы НС, отличаясь разнообразием клинико-морфологических проявлений и характера течения, имеют в большинстве случаев серьезный прогноз для жизни больного.
6.1.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ПРИ ПОЧЕЧНОМ ДИСЭМБРИОГЕНЕЗЕ
Почечный дисэмбриогенез — это патология ОМС, связанная с генетическими и тератогенными влияниями и проявляющая­ся врожденной аномалией. Нередко НС у детей возникает при почечном дисэмбриогенезе.
Ведущий уровень порока развития может быть: органный — анатомический; тканевый — гистологический; клеточный — ультраструктурный и субклеточный — мембранный. Для нефротического синдрома при почечном дисэмбриогенезе у детей характерны: факторы риска (патология органов мочевой системы в семье, нефропатия беременных у матерей); раннее выявление, чаще случайное; клиника неполного без отеков и полного НС с гематурией, лейкоцитурией; чаще рези­стентность к терапии, персистирующее или прогрессирующее
течение с исходом в ХПН, реже — благоприятный прогноз.
 
Первые проявления НС при почечном дисэмбриогенезе отме­чают в большинстве случаев в возрасте 2—4 лет или до 1 года (изолированная протеинурия, неполный, реже полный НС, а также НС с гематурией, абактериальной лейкоцитурией, артери­альной гипертензией). После интеркуррентных заболеваний к клинике неполного НС присоединяются отеки, рефракторные к инфузионной и диуретической терапии, нарушение функции почек. Первоначальная трактовка диагноза у части детей бывает как инфекция мочевых путей, пиелонефрит, интерстициальный нефрит. Обращают на себя внимание стигмы соединительно­тканного дисэмбриогенеза — малые аномалии, наблюдаемые у 2/з больных, анатомические аномалии почек (нефроптоз, рота­ция, агенезия). При биопсии и аутопсии — дисплазия с мини­мальными изменениями, кистозный с нефрокальцинозом, бескистозный, гипопластический варианты дисплазии.
У больных с НС при почечном дисэмбриогенезе часты слу­чаи резистентности к терапии глюкокортикоидными и цитостатическими препаратами. Редко удается достичь полной ре­миссии НС посредством иммуносупрессивной терапии, иммуномодулирующая и мембраностабилизирующая терапии также малоэффективны. По мере прогрессирования заболевания и формирования стойкого отечного синдрома, рефракторного к диуретикам, определяются нарушения почечных функций. Те­чение НС при почечных дисплазиях у детей в большинстве случаев персистирующее или прогрессирующее с исходом в ХПН. Отмечено рецидивирующее течение НС с гормоночувствительностью и исходом в стойкую ремиссию в случаях дисэм­бриогенеза на органном уровне. Нефропатии с НС при почеч­ном дисэмбриогенезе на органном уровне имеют более благо­приятный прогноз.
Прогноз НС, возникшего у больных с признаками почечно­го дисэмбриогенеза на любом уровне, серьезный, о чем свиде­тельствует частая констатация ХПН в возрасте до 14 лет.
 
6.2.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ
Рефлюкс-нефропатия относится к патологии, часто прогресси­рующей в ХПН. Выявля­емая протеинурия у детей с везикоуретральным рефлюксом час­то обусловлена тубулярными нарушениями.
При рефлюкс-нефропатии у детей могут возникать гломерулярные повреждения с прогрессированием в ХПН. Гломерулярные повреждения обнаруживают в контралатеральной поч­ке при одностороннем рефлюксе.
В развитии у пациентов с рефлюкс-нефропатией персистирующей протеинурии, неполного и полного НС, нередко с ар­териальной гипертензией, играют роль сосудистые изменения, нарушения лимфодренажной функции, диспластические и вто­ричные иммунологические факторы; предполагается также аутоиммунный генез.
При прогрессировании рефлюкс-нефропатии в ХПН констатируют гломерулярный склероз и фиброз интерстиция. Клинико-морфологическая ди­намика рефлюкс-нефропатии приводит к развитию сморщива­ния почки.
Протеинурия у больных с рефлюкс-нефропатией является маркером развивающегося сегментарного гломерулярного склероза.
Диагностика рефлюкс-нефропатии с НС не представляет трудности. Тяжесть состояния больных бывает обусловлена НС, наличием рефлюкса и деструкции почечной паренхимы, нарушением гомеостатических функций почек. Сложность ле­чения НС заключается в существовании хронического пиело­нефрита, сопутствующего рефлюкс-нефропатии, частой резис­тентностью к иммуносупрессивной и инфузионной с диурети­ками терапии.
Протеинурия, достигшая уровня НС, артериальная гипертензия, гломерулосклероз и интерстициальный фиброз, по данным биопсии почки, указывают на неудовлетворительный долго­срочный прогноз для больных с рефлюкс-нефропатией. Тече­ние НС при рефлюкс-нефропатии — рецидивирующее, персистирующее или прогрессирующее в терминальную стадию по­чечной недостаточности.
6.3.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
 
Нефротический синдром при аутосомно-доминантном поликистозе почек. Аутосомно-доминантный поликистоз — наследст­венное заболевание почек, обусловленное мутациями в локусе гена, картированном на коротком плече хромосомы 16 (16р13).
Морфология. Характерным для поликистоза является наличие кист в корковом и мозговом веществе, величина которых варь­ирует от нескольких миллиметров до 4—5 см.
Клиника появляется после 10—20 лет, реже до 7 лет. Могут наблюдаться боль в пояснице, гематурия, инфекция ОМС. По­становке диагноза способствует характерная находка почечных кист при УЗД. Поликистоз почек сочетается с кистами в пече­ни, поджелудочной железе и селезенке. Заболевание также мо­жет протекать с НС, морфологически классифицируемым как минимальные изменения, мезангиопролиферативный, мезан-гиокапиллярный, мембранозный ГН, фокальный гломерулоск­лероз, IgA-нефропатия.
Лечение. Различные клинико-морфологические варианты НС при аутосомно-доминантном поликистозе требуют индивиду­ального подхода. Лечение преднизолоном в стандартных дозах не дает заметных результатов.
Нефротический синдром при NailPatella-syndrome. Артро-остео-онихо-дисплазия (синдром поражения ногтей и надколен­ника, ногтепателлярный, Nail—Patella, Турнера—Кизера) — редкое заболевание, проявляющееся множественными анома­лиями со стороны костей в сочетании с поражением ногтей и нефропатией, прогрессирующей до уремии.
Наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной экспрессивностью мутантного гена, ген локализован на 9-й хромосоме: 9q34. Заболевание связыва­ют с нарушениями структуры коллагена V типа (COL 5 AL).
Уже при рождении наблюдаются диспластические изменения со стороны ногтей большого и указательного пальцев рук или отсутствие ногтей на больших пальцах. Характерны гипоплазия или отсутствие надколенных чашечек с последующим подвы­вихом коленного сустава; варусная деформация голени; экзостозоподобные костные образования, чаще на крыльях тазовых костей. Рано развивается артрит коленных суставов. Реже по­ражаются кисти рук, плечевой пояс, бедра, стопы, позвоноч­ник, череп. Встречаются также катаракта, аномалии радужки глаза, кожные и мышечные дисплазии. Нефропатию диагнос­тируют в 60% случаев.
К наиболее характерным клиническим проявлениям пораже­ния почек относится протеинурия, нарастающая в динамике, приводящая к развитию гормонорезистентного нефротического синдрома с прогрессированием в почечную недостаточность.
При светооптической микроскопии выявляют медленно про­грессирующее поражение, приводящее к фокально-сегментар­ному склерозу и канальцевой атрофии.
При прогрессировании в ХПН проводится пересадка почки. Сообщений о рецидивах нет.
Прогноз НС при данном заболевании — серьезный.
Нефротический синдром при спондилоэпифизарной дисплазии. В основе врожденных и поздних форм заболевания лежит дисплазия эпифизов костей и позвонков. Тип наследования при врожденной — аутосомно-доминантный, при поздней форме — аутосомно-рецессивный и рецессивный, сцепленный с Х-хро-мосомой. Предполагается, что в основе этого наследственного заболевания лежит нарушение структуры и метаболизма II ти­па коллагена.
При нефропатии у детей со спондилоэпифизарной дисплази­ей лечение преднизолоном не дает положительных результатов. Опыт применения циклоспорина А при гормонорезистентном НС оказался успешным.
Прогноз гормонорезистентного нефротического синдрома при спондилоэпифизарной дисплазии — неблагоприятный. Ча­сты случаи прогрессирования в хроническую почечную недо­статочность. Трансплантация почки улучшает прогноз.
Нефротический синдром при торакоасфиксической дистрофии (синдроме Jeune). НС при асфиксической дистрофии грудной клетки редок. Раз­личают 1-й и 2-й типы синдрома Jeune.
Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Ведущая ано­малия синдрома 1-го типа — асфиксическая дисплазия и дис­трофия грудной клетки, которая у новорожденных часто прояв­ляется респираторным дистресс-синдромом со смертельным исходом. При 2-м типе доминирует поражение почек с протеинурией или НС с прогрессирующим перигломерулярным фибро­зом и клиникой хронической почечной недостаточности. Исследование ренальных биоптатов показывает тубулярную атрофию, интерстициальную инфильтрацию, диффузный перигломерулярный фиброз. Часто выявляют кистозное поражение почек, фиброз печени, короткие конечности, ги­поплазию костей таза, умственную отсталость, пороки сердца. Прогноз — неблагоприятный. Заболевание прогрессирует в ХПН к 5—10 годам. Почечная трансплантация продлевает жизнь пациентов со 2-м типом синдрома Jeune.
Нефротический синдром при синдроме Лоу (Lowe, окулоцере-броренальном). Синдром Лоу описан C.Lowe и соавт. в 1952 г. Синдром Lowe наследуется рецессивным, сцепленным с Х-хро-мосомой типом. Ген синдрома Лоу картирован на Xq 25—q26. Ген окулоцереброренального синдрома Лоу кодирует протеин, который высоко гомологичен инозитной полифосфат-5-фос-фатазе. Синдром выявляют в грудном, раннем и дошкольном возрасте.
Заболевание характеризуется сочетанным поражением глаз, центральной нервной системы, почек, что обусловливает кли­нический полиморфизм. Дети отстают в физическом, умст­венном развитии. Диагноз синдрома Lowe может быть совме­стим с нормальным интеллектом.
Уже в грудном возрасте у детей при синдроме Лоу наблюдаются ра­хитические изменения костей скелета, мышечная гипотония, постоянные стереотипные движения рук, напоминающие уда­ры крыльев птицы.
Глазные аномалии проявляются косоглазием, нистагмом, микро- или экзофтальмией, двусторонней или односторонней катарактой, глаукомой. Считают, что почечные проявления (гипераминоацидурия, протеинурия, глюкозурия, фосфатурия, ацидоз) обусловлены проксималь­ной тубулопатией (по типу синдро­ма Фанкони). В дальнейшем про­грессирует поражение клубочков. Протеинурия существует с грудного возраста. Она нарастает, приводя к развитию НС. Прогноз заболевания — неблаго­приятный. Рано наступают слепота и прогрессирование в хроническую почечную недостаточность. Дети резко отстают в умственном разви­тии. Летальный исход у детей воз­можен вследствие развития вторич­ных инфекционных осложнений, терминальной почечной недоста­точности.
Нефротический синдром при синд­роме GallowayMowat. В 1968 г. W.Galloway, A.Mowat описали син­дром, проявляющийся врожденной микроцефалией, НС. Синдром, встречающийся   в   литературе   под названием «Galloway—Mowat», имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Нефропатия при данном синдроме клиниче­ски манифестирует, чаще как врожденный и инфантильный НС. Нередко протеинурию и НС диагностируют на 2-3-м году жизни.
Морфологически изменения соответствуют таковым при фо­кальном гломерулосклерозе, минимальных изменениях, микрокистозной дисплазии, диффузном мезангиальном склерозе, ме-зангиопролиферативном ГН.
НС резистентен к глюкокортикоидной терапии. Прогноз НС при Galloway— Mowat-синдроме серьезен.
Нефротический синдром при синдроме KlippelTrenaunay. НС при синдроме Клиппель—Треноне, который характеризуется ангиоматозом и макромелией, аутосомно-доминантным типом наследования, является казуистической редкостью.
О.И.Ярошевская и соавт. (1988) описали наблюдение ребен­ка с распространенным ангиоматозом левой половины тулови­ща, удвоением левой почки, макромелией в сочетании с реци­дивирующим гормоночувствительным НС, морфологически классифицируемым как пролиферативный мезангиальный гломерулонефрит. Ремиссия НС достигнута после терапии пред-низолоном и хлорбутином.
Нефротический синдром при наследственном нефрите (синдро­ме Альпорта). Наследственный нефрит протекает с гематурией, прогрессирующим нарушением функции почек, патологией слуха и зрения. Тип наследования — аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и доминантный, сцепленный с Х-хро-мосомой. Методами молекулярной генетики обнаружены мута­ции в гене IV типа коллагена.
В основе заболевания лежит врожденный дефект структуры IV типа коллагена гломерулярной базальной мембраны, кохлеарных мембран, глазных мембран (капсулы хрусталика, рогови­цы, сетчатки).
В случаях присоединения нефротического синдрома к гематурическому варианту наследственного нефрита обнаруживают мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный и экстракапиллярный с полулуниями гломерулонефрит, фокаль­но-сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз, дистрофию эпителия канальцев и фиброз интерстиция. При электронной микроскопии — истончение гломерулярной базальной мембра­ны, расслоение, структурные изменения, сетеобразность ее плотной пластины.
Диагноз синдрома Альпорта основывается на обнаружении у больного ребенка гематурического варианта нефрита, тугоухо­сти, поражения глаз; типичных изменений гломерулярной ба­зальной мембраны при электронной микроскопии; выявлении в родословной трех поколений подобного заболевания, часто у мужчин с исходом в терминальную почечную недостаточность. Присоединение НС к синдрому Альпорта ухудшает прогноз, иммуносупрессивная терапия может способствовать прогрессированию наследственного нефрита в ХПН. При синдроме Аль­порта с НС, как правило, наблюдается рефрактерность к инфузионной с диуретиками терапии. Результат пересадки почки для большинства пациентов хороший.
Прогноз НС при синдроме Альпорта серьезный, особенно для мальчиков. Течение — персистирующее или прогрессирую­щее в ХПН.
Нефротический синдром при синдроме Баракат (Barakat). Описанный в 1977 г. A.Y.Barakat и соавт. синдром характеризу­ется семейным нефрозом, глухотой, гипопаратиреоидизмом. Предполагается аутосомно-рецессивный или сцепленный с Х-хромосомой тип наследования. Почечная патология прояв­ляется протеинурией, стероидорезистентным нефрозом, про­грессирующим в ХПН. Нефротический синдром при синдроме BraunBayer. В 1962 г. F.C.Braun, J.F.Bayer описали синдром у 5 братьев из одной се­мьи, проявляющийся нефрозом с глухотой, аномалиями орга­нов мочевой системы. Предполагают, что заболевание наследу­ется аутосомно-рецессивно или Х-сцепленно. Ведущие признаки — глухота, патология ОМС (удвоение, сужение мочеточни­ков), нефроз, расщепление небного язычка.
Нефротический синдром при синдроме Бартера (Bartter). Син­дром Бартера, описанный в 1962 г. F.С.Bartter и соавт., харак­теризуется гиперсекрецией ренина, гиперальдостеронизмом, выраженными электролитными нарушениями (гипокалиемией, гипохлоремией, гипонатриемией, нормо- или гипокальциеми-ей), метаболическим алкалозом. Заболевание наследуется ауто-сомно-рецессивно. Бывают спорадические случаи. Патогенез синдрома сложен, окончательно не выяснен. В патогенезе син­дрома Бартера имеют значение гиперплазия юкстагломеруляр-ных клеток, гиперпродукция ренина, в результате чего — гиперангиотензиногенемия, гиперальдостеронизм. Повышена экскреция с мочой простагландинов, калликреина, калия, натрия, хлора, кальция.
Артериальное давление остается нормальным, что объясня­ется резистентностью сосудов к ангиотензину II. Альдостерон стимулирует секрецию водородных ионов и калия в канальцах. При дефиците калия повышается секреция водородных ионов и реабсорбция бикарбонатов в канальцах почек. Возникает метаболический алкалоз.
Как основное патогенетическое звено синдрома Бартера рас­сматривается также нарушение реабсорбции хлорида в восходя­щем колене петли Генле.
При морфологическом исследовании нефробиоптатов боль­ных с синдромом Бартера устанавливают гиперплазию клеток ЮГА и мозгового вещества, незрелые клубочки, изменения базальных мембран и дегенеративные изменения канальцев, при­знаки нефрокальциноза. В надпочечниках обнаруживают ги­перплазию клеток клубочковой зоны, где преимущественно осуществляется синтез альдостерона.
Для клинической картины синдрома Бартера характерны: полиурия, полидипсия, периодически возникающая рвота, анорексия, обезвоживание, олигурия. Наблюдаются мышечная гипотония, вплоть до гипокалиемических парезов и параличей, подергивание мышц, реже столбнячноподобные конвульсии.
Артериальное давление не повышается. Выражены гипокалиемия до 2,5—2,0 ммоль/л, гипонатриемия, гипохлоремия, гипо-и нормокальциемия. Сдвиг КОС — в сторону метаболического алкалоза.
Алкалоз может быть одной из причин появления симптомов гипокальциемии. В ответ на гипокальциемию развивается вто­ричный гиперпаратиреоидизм, приводящий к нормализации кальция в сыворотке крови и остеопорозу. У детей обнаружи­вают в крови высокие уровни ренина, альдостерона, простаг­ландинов, 1,25-дигидроксивитамина D. Повышение экскреции с мочой калия, натрия, хлора, кальция, простагландинов, кал-ликреина типично для синдрома Бартера.
Заболевание протекает тяжело, с осложнениями. При отсут­ствии адекватной терапии летальный исход может наблюдаться в раннем возрасте.
В настоящее время больным с синдромом Бартера проводят лечение индометацином.
Нефротический синдром при синдроме Cockayne. Синдром, описанный в 1946 г. Cockayne, передающийся аутосомно-рецессивно, диагностируют на втором году жизни.
Характерны: задержка речи, умственная отсталость, глухо­та, нанизм, микроцефалия, старческое выражение лица, складчатость, сухость и повышенная светочувствительность кожи, атоксия, тремор, пигментная дегенерация сетчатки, атрофия зрительного нерва. Поражение почек проявляется персистирующей протеинурией (что отмечалось у ребенка в нашем наблюдении) или неполным и полным НС с морфо­логической картиной мембранозиого ГН.
Нефротический синдром при синдроме WiscottAldrich. Опи­санный в 1937 г. A.Wiskott и в 1937 г. R.Aldrich синдром, на­званный синдромом Wiskott-Aldrich, передается Х-сцепленно рецессивно. Характерными симптомами являются геморрагии,  обусловленные врожденной тромбоцитопенией, диарея, крово­течения, экзема или дерматит, инфекции различной локализа­ции. Прогноз — неблагоприятный.
Нефротический синдром при периодической болезни. При пе­риодической болезни с аутосомно-рецессивным типом насле­дования поражение почек с НС рассматривается как амилоид­ная нефропатия, являющаяся осложнением или исходом забо­левания, и как ГН с минимальными изменениями. Часто причиной НС является развитие вторич­ного АА-амилоидоза с неблагоприятным прогнозом.
Нефротический синдром при синдроме Марфана. Синдром Марфана, характеризующийся системным поражением соеди­нительной ткани, наследуется аутосомно-доминантно, возмож­ны спорадические случаи. В основе лежит нарушение метабо­лизма коллагена. Проявлениями синдрома являются наруше­ния со стороны опорно-двигательного аппарата (астенический тип, арахнодактилия, долихоцефалия, искривление позвоноч­ника — сколиоз, кифоз, лордоз, деформация ребер); глаз (вывих или подвывих хрусталика, обусловливающие миопию; гиперметропия, косоглазие, катаракта); сердца (пороки, анев­ризма аорты); легких; эндокринных органов. При данном син­дроме диагностируют чаще удвоение, нефроптоз, поликистоз, метаболическую нефропатию, пиелонефрит, возможно развитие НС.
Нефротический синдром при тотальной врожденной липодист-рофии — синдроме Сейп—Лоуренса. Синдром имеет также на­звания: липоатрофический диабет, syndrome Lawrence. Тип на­следования — аутосомно-рецессивный.
Синдром характеризуется сочетанием генерализованной липоатрофии, эндогенной гиперинсулинемии, жировой дистро­фии печени, поджелудочной железы, нарушением функции щитовидной железы и яичников.
Почечные проявления синдрома обнаруживаются в виде по­стоянной протеинурии и НС. Часто диагностируют артериаль­ную гипертензию. Морфологически определяется мембраноз-но-пролиферативный ГН.
Прогноз — неблагоприятный. Заболевание прогрессирует в почечную и печеночную недостаточность.
Нефротический синдром при синдроме BarraqnerSimons. Синдром передается аутосомно-рецессивно. Заболевание начи­нается в детском возрасте с уменьшения подкожно-жировой ткани на лице, шее, плечах, а также тяжело протекающего НС. Морфологи­ческие изменения соответствуют таковым при мезангиокапиллярном ГН. Возможно прогрессирование в ХПН. Прогноз — серьезный.
Нефротический синдром при врожденной эритропоэтической порфирии, осложненной почечным сидерозом. В. Lange и соавт. (1995) описали у 9-летнего мальчика с типичными признака­ми врожденной эритропоэтической порфирии, который полу­чил более 50 переливаний крови, гормонорезистентный НС. Морфологическое исследование биоптатов почки показало ФСГС и распространенные депозиты железа. Кроме сидероза почек, обнаружен сидероз печени. Проведенное в течение 4 лет лечение десферриоксамином привело к положительной динамике (снижению протеинурии, сывороточного железа, повышению сывороточного белка). Нефротический синдром при болезни Фабри (Fabry). Болезнь Фабри (диффузная ангиокератома) — редкое заболевание, наследуемое по сцепленному с Х-хромосомой рецессивному типу.
Причину данного заболевания связывают с дефицитом галактозидазы, что приводит к нарушению липидного обмена. Липидная субстанция тригексилцерамид накапливается в стен­ке сосудов кожи, в других тканях и органах. Тригексилцерамид находят в канальцах, капиллярах клубочка.
В клинике болезни Фабри характерны кожные высыпания — ангиокератомы, периферические вазомоторные расстройства, висцеральные изменения. Признаками поражения почек явля­ются   протеинурия, липидурия,   снижение функции   почек с дальнейшим прогрессированием в терминальную ХПН. Воз­можно развитие НС. Морфологические из­менения при НС классифицируют как гломерулярный гиалиноз и склероз, атрофия канальцев. Обнаруживают в клубочках липидные депозиты. Для лечения используют глюкокортикоидные и 4-аминохинолинового ряда препараты. Прогноз — неблагоприятный.
Нефротический синдром при хромосомных заболеваниях
Нефротический синдром при синдроме Дауна (Down). Синдром Дауна — синдром аутосомной трисомии 21-й хромосомы — ха­рактеризуется микробрахицефалией, косым разрезом глаз, из­мененной формой ушных раковин, поперечной бороздой на ладонях, умственной отсталостью, наличием пороков сердца и других органов. Характерны эпикант, гипертелоризм, брахи-дактилия, короткие конечности, сандалевидная щель.
При синдроме Дауна наблюдается развитие нефропатии, проявляющейся протеинурией, неполным или полным НС. Описаны мезангиокапиллярный ГН, экстрака­пиллярный с полулуниями, амилоидоз почек, НС с признаками гипопластической дисплазии.
 
Течение нефропатии у больных с синдромом Дауна чаще персистирующее, с медленным прогрессированием в почечную недостаточность. Неблагоприятный прогноз заболевания опре­деляется наличием пороков органов и умственной отсталостью больных, прогрессированием нефропатии в ХПН.
Нефротический синдром при синдроме Шерешевского—Терне­ра. Синдром Шерешевского—Тернера, связанный с нарушениями половых хромосом, характеризуется половым инфантилиз­мом, аменореей, аномалиями внутренних органов и скелета (короткая, с крыловидными складками шея, широкая бочкооб­разная грудная клетка, лимфатический отек голеней, стоп, по­роки сердца, аномалии почек, низкорослость, недоразвитие вторичных половых признаков, первичная аменорея, беспло­дие). Кариотип 45Х.
У больных с синдромом Шерешевского—Тернера чаще встречаются аномалии почек — в 24%, признаки микробно-воспалительного процесса, реже развитие НС. Клинически нефропатия при данном синдроме проявляет­ся НС чистым или смешанным с гипертензией, гематурией.
Прогноз НС при синдроме Шерешевского—Тернера — серь­езный.
 
6.4.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ И ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
НС при системной красной волчанке — системном аутоиммун­ном поражении соединительной ткани и сосудов — одно из проявлений заболевания. Чаще болеют девочки.
Данные В.И.Карташовой (1983), основанные на 20-летних наблюдениях 207 детей с СКВ, свидетельствуют о высокой ча­стоте развития НС (67,8%).
Дебют НС протекает чаще бурно — с гематурией, артериаль­ной гипертензией, нарушением функции почек. Гематурия при волчаночном нефрите, по мнению большинства авторов, не имеет прогностического значения. НС отличается неблагопри­ятным прогнозом. Признаки поражения других органов и сис­тем проявляются отчетливо с первых недель заболевания. При этом заболевании характерен полиморфизм клинических при­знаков (симптомы интоксикации, лихорадка, снижение массы тела, кожные высыпания, полисерозиты, висцериты, артриты, кардиты, артралгии, миозиты, поражения нервной системы, ге-патомегалия, синдром Рейно, дистрофические изменения кожи). Характер кожных высыпаний различен (от пятнистых до геморрагических). Эритема лица в виде «бабочки», так на­зываемая «волчаночная бабочка», бывает отчетливо выражена с первых дней или в дальнейшем течении заболевания, особенно после инсоляции.
Лабораторные и иммунологические данные указывают на высокую степень активности патологического процесса. Часто устанавливают лейкопению, анемию, тромбоцитопению.
Достоверно для данного заболевания наличие LE-клеток, антинуклеарного фактора, антител к ДНК., анти-ДНК, ядерным антигенам, ДНК содержащих иммунных комплексов.
При морфологическом исследовании устанавливают специфи­ческие черты волчаночной нефропатии («проволочные петли», фибриноидный некроз, кариорексис, гиалиновые тромбы, гема-токсилиновые тельца) и неспецифические (мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, ФСГС, экстракапиллярный с полулуниями, фибропластический ГН, тубулоинтерстициальные изменения, нефросклероз).
Диагноз волчаночного нефрита с НС облегчается при нали­чии поражения кожи (высыпания на коже, эритема лица с пре­имущественной локализацией на скулах, переносице, крыльях носа — «волчаночная бабочка»), суставов, полисерозита, висцерита, синдрома Рейно, обнаружения LE-клеток, антинуклеарного фактора, антител к ДН К и др.
Диагноз трудно поставить при постепенном развитии люпус-нефрита и неотчетливо выраженных признаках системного по­ражения. Особую значимость для диагноза приобретает, помимо иммунологического исследования, проведение биопсии почки для установления морфологической картины нефропатии, отра­жающей специфические и неспецифические черты.
Лечение. При волчаночном нефрите применяют 4-компонентную схему Kincaid—Smith, пульс-терапию метилпреднизолоном, циклофосфаном, плазмаферез, гемосорбцию. У взрослых паци­ентов пульстерапия метилпреднизолоном применяется в клас­сическом варианте — 1 г внутривенно капельно в течение трех дней с последующим переходом на пероральный прием преднизолона. У детей с волчаночным неф­ритом используют метилпреднизолон в дозе 25—30 мг/кг. Составной частью лечения волчаночного нефрита остаются цитостатики (циклофосфан, хлорбутин, азатиоприл, циклоспо­рин) в комбинации с ГК. Благодаря применению плазмафере­за улучшился прогноз волчаночного нефрита. В настоящее вре­мя плазмаферез сочетают с пульс-терапией метилпредом 15—20 мг/кг и/или циклофосфаном 5—12 мг/кг, которые прово­дят ежедневно в течение 3 дней, затем 2 раза в неделю в течение 3—4 нед, одновременно назначая ежедневную гипотензивную, антибактериальную и гепаринотерапию.
Течение волчаночного нефрита с НС -— подострое (быстро прогрессирующее) и хроническое (рецидивирующее, персисти-рующее, прогрессирующее).
Люпус-нефрит с НС у детей протекает, как правило, тяжело, в основном определяя неблагоприятный прогноз и исход забо­левания.
Нефротический синдром при геморрагическом васкулите (болезни Шенлейна—Геноха). Около 50% детей с васкулитом Шенлейна—Геноха имеют проявления гломерулонефрита. Нефрит при болезни Шенлейна—Геноха проявляется гематурией, гематурией с протеинурией до 1 г/сут, чистым или смешанным (с гематурией или/и артериальной гипертензией) НС.
НС при геморрагическом капилляротоксикозе (васкулите Шенлейна—Геноха) встречается у детей в 20—30% от всех случаев развития почечного синдрома. Характерны клинические проявления НС с гематурией, реже диагностируют чистый НС и смешанный с гипертензией. Нефрит может быть изолирован­ным или сочетаться с кожными, суставными, абдоминальными проявлениями, выявляться в дебюте или дальнейшем течении болезни Шенлейна—Геноха. Почечный синдром нередко пред­шествует другим синдромам болезни. У части детей иногда пре­обладает позднее поражение почек с НС. Признаки поражения почек иногда появляются вновь после, казалось бы, полного выздоровления от болезни Шенлейна—Геноха. При развитии НС выявляют морфологическую картину мезангиопролиферативного, мембранозно-пролиферативного, ФСГС, экстра­капиллярного с полулуниями и фибропластического ГН, IgA-нефропатии. В 30% случаев нефрит Шенлейна—Геноха протекает как гломерулонефрит с полулуниями.
Функциональное состояние почек при нефрите Шенлейна— Геноха длительное время остается сохранным. При подостром экстракапиллярном ГН констатируют развитие почечной недо­статочности уже с дебюта с прогрессированием в терминаль­ную уремию за несколько месяцев от начала заболевания, при фибропластической трансформации — медленное прогрессиро-вание в ХПН.
Диагностика типичных вариантов геморрагического васкули-та с кожными, суставными, абдоминальными проявлениями не представляет трудности.
В случае возникновения НС с помощью биопсии почки оп­ределяют его морфологический вариант.
Лечение проводят с обязательным соблюдением принципа индивидуального подхода к каждому ребенку, оно заключается в соблюдении постельного режима, диеты, патогенетической терапии.
При возникновении НС или гематурии с протеинурией I г/сут мы используем преднизолон 2—1 мг/(кг-сут) в комбинации с гепарином, курантилом, высокая эффективность которых под­тверждена и другими авторами. Продолжительность терапии 3—6 мес.
Антикоагулянты назначают с дебюта почечного синдрома. Разовую дозу гепарина (100—150 ЕД/кг) вводят 4 раза внутри­венно капельно, подкожно или внутримышечно. Возможен дальнейший переход на введение гепарина методом электрофо­реза на область почек 1 раз в день. Курс гепаринотерапии варьирует от 4 до 6—8 нед и более. Кроме антикоагулянтной те­рапии, следует использовать дезагреганты (курантил, тиклид, аспирин, трентал) — продолжительностью 4—8 нед.
При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов при гормонорезистентных вариантах показано назначение цитостатиков (азатиоприна, хлорбутина, циклофосфана в комбинации с глюкокор-тикоидной, антикоагулянтной, антиагрегантной терапией).
Многие нефрологи рассматривают плазмаферез как перспек­тивный экстракорпоральной метод лечения капилляротоксиче-ского нефрита. При быстро прогрессирующем экстракапилляр­ном нефрите Шенлейна—Геноха используют плазмаферез в синхронизации с пульс-терапией метилпреднизолоном и/или циклофосфаном.
Антибиотики следует назначать при наличии очагов бактери­альной инфекции (например, хронического тонзиллита с высе­вом гемолитического стрептококка), в случаях отсутствия ин­фекции их применение нецелесообразно.
Присоединение почечного синдрома с НС ухудшает течение заболевания. Присоединение НС с гематурией, гипертензией, нарушением функции почек делает отдаленный прогноз для больных неблагоприятным.
ГН при геморрагическом васкулите чаще приобретает хрони­ческое рецидивирующее течение, реже персистирующее или прогрессирующее, быстро прогрессирующее течение. Наблюда­емые неблагоприятные исходы связаны также и с осложнения­ми: кишечное кровотечение, инвагинация с перфорацией ки­шечника и перитонитом, ОПН, ХПН.
Нефротический синдром при синдроме Гудпасчера. Синдром Гудпасчера (геморрагический пульмоноренальный синдром, легочная пурпура и нефрит, некротический гломерулит с ге­моррагическим альвеолитом), описанный в 1919 г. Э.Гудпасчером, проявляется чаще у мужчин клиникой быстро прогресси­рующих гломерулонефрита, поражения легких с кровохарканьем, анемии. В основе его развития лежат аутоиммунные меха­низмы, образование антител к базальной мембране клубочка. В детском возрасте диагностируют редко. При классическом варианте болезни вначале возникают признаки поражения лег­ких в виде геморрагического альвеолита, затем почек, анемии. Возможно развитие НС с прогрессированием почечной недо­статочности.
Диагноз основывается на следующих данных: клинико-рентгенологической картине поражения легких и почек, иммуноло­гических данных (в том числе выявлении антител к базальной мембране) и нефробиопсии. Морфологическая картина пора­жения почек характеризуется мембранозно-пролиферативным, пролиферативным экстракапиллярным с полулуниями ГН, склерозом и гиалинозом гломерул, фибриноидным некрозом капилляров.
В лечении применяют глюкокортикоиды, цитостатики, пульс-терапию метилпреднизолоном. Считается, что к антикоагулянтной терапии следует подходить осторожно из-за возмож­ности легочного кровотечения. Прогноз — крайне неблагоприятный, исход — летальный в результате развития терминальной почечной недостаточности и легочного кровотечения. В литературе описаны случаи ремис­сии заболевания.
Нефротический синдром при узелковом периартериите (некро­тическом ангиите, болезни Куссмауля—Мейера, полиартерии­те, узелковом панартериите) у детей встречается редко. НС при данном заболевании диагностируют редко.
Возникновение НС может быть в дебюте или финале болез­ни, единственным проявлением или в сочетании с другими клиническими вариантами. Поражение почек протекает в виде некротизирующего артериита сосудов среднего калибра и оча­гового или диффузного ГН. Характерны аневризмы и тромбозы сосудов. Выявляют различные морфо­логические формы ГН (мембранозный, мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, фибропластический, гломерулосклероз и гиалиноз).
Чаще болеют мальчики. В клинической картине характерны мышечные и абдоминальные боли, высокая лихорадка, стой­кий синдром артериальной гипертензии, кожные высыпания, подкожные и внутрикожные узелки по ходу сосудов. Начало НС может быть постепенным или манифестным с проявлени­ями ОПН. Протеинурия — различной степени выраженности с гематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией. Абдоминальный болевой синдром связан с острыми сосудистыми язвами желуд­ка, кишечника с перфорацией или кровотечением из них. Об­наруживают поражение сердца, легких, печени, полирадикуло-невриты, ангиопатию сетчатки. Для заболевания типичны ане­вризмы, тромбоз сосудов.
Диагноз ставят на основании клинико-лабораторных, имму­нологических данных, подтверждающих степень активности системного васкулита. Обязательно исследование функции по­чек с использованием радиоизотопных методов.
Проведение пункционной биопсии почки опасно из-за воз­можных осложнений (разрыв аневризмы и др.). Информатив­ными оказываются данные биопсии кожи, мышц.
Течение узелкового периартериита с НС может быть острым, хроническим, подострым. Встречаются осложнения: кровотече­ния желудочно-кишечные, легочные, почечные, перитонит, ДВС-синдром, ОПН, ХПН, инфекции, некрозы кожи и слизи­стых оболочек, гангрена конечностей.
Лечение. Назначают глюкокортикоиды и цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, 6-меркаптопурин), антибактериаль­ные и гипотензивные препараты, антикоагулянты. При узелко­вом периартериите глюкокортикоиды целесообразно назначать в дозе 1 мг/кг продолжительностью 18—24 мес в ранние сроки болезни до формирования тяжелой артериальной гипертензии. Пульс-терапию цик-лофосфаном проводят чаще при быстро прогрессирующем гло­мерулонефрите. Временный эффект отмечается при проведе­нии плазмафереза с противовирусной терапией. Прогноз заболевания — неблаго­приятный, особенно в случае возникновения НС.
Нефротический синдром при гранулематозе Вегенера. При гра­нулематозе Вегенера (гранулематозно-некротизирующем васкулите) поражаются в основном мелкие сосуды верхних дыха­тельных путей, легких, почек, глазной орбиты, реже других органов. Чаще болеют мальчики старшего возраста. В клиниче­ской картине гранулематозного васкулита доминируют призна­ки язвенно-некротического поражения верхних дыхательных путей (синуситы, изъязвление слизистой оболочки носа, пер­форация носовой перегородки, поражение гортани, глотки, глазной орбиты).
Поражение почек может протекать в виде НС, нередко с ге­матурией и прогрессированием в ОПН и ХПН. В случаях развития НС выявляется картина некротизирующего гломерулита, мембранозно-пролиферативного, экстракапиллярного с полулуниями ГН, гломерулосклероза, микроинфарктов. В сыворотке крови пациентов обнаруживают антитела к цитоплазме нейтрофилов. Поражение почек ухуд­шает прогноз.
Диагноз основывается на клинике системного язвенно-некро­тического поражения верхних дыхательных путей, легких, почек, а также на лабораторных, функциональных, иммунологических данных. Важным для диагностики является проведение биопсии слизистых оболочек носа, рта, глотки и почек.
Лечение. Показаны комбинированная 4-компонентная тера­пия с плазмаферезом; пульс-терапия циклофосфаном. Исполь­зуются сочетания преднизолона и циклофосфана, реже преднизолона и азатиоприна, хлорбутина, метотрексата. При гранулематозе Вегене­ра с поражением почек рекомендуют сочетанное применение глюкокортикоидов 1 — 1,5 мг/кг и циклофосфамида 2 мг/кг про­должительностью до 8 мес — 2—3 лет Плазмаферез показан пациентам с гранулематозом Вегенера, протекающим с быстро прогрессиру­ющим нефритом.
При ХПН проводят гемодиализ и трансплантацию почки. Прогноз НС при гранулематозе Вегенера серьезный, зависитот своевременного и адекватного лечения. Возможно выздо­ровление.
Нефротический синдром при дерматомиозите — диффузном заболевании соединительной ткани, протекающем с пораже­нием кожи, скелетной и гладкой мускулатуры, считается казу­истикой. В настоящее время дерматомиозит часто обозначают термином «идиопатические воспалительные миопатии».
Диагноз дерматомиозита основывается на характерных изме­нениях кожи (отек и эритема периорбитальная на лице, шее, конечностях); мышц (прогрессирующая мышечная слабость, миалгия, оссифицирующий миозит, дисфагия), лихорадке. Диагностическую ценность приобретают повышенная актив­ность сывороточных мышечных ферментов, данные электро­миографического исследования, биопсии кожи, мышц, почек. Особенностью детского дерматомиозита является развитие васкулитов и кальциноза.
В терапии используют длительные курсы глюкокортикоидных, цитостатических препаратов. Глюкокортикоиды считают средством выбора для детей и взрослых пациентов с дермато-миозитом. Доза преднизолона составляет 2 мг/кг у детей и взрослых При кальцинозе кожи, подкожной клетчатки, мышц применяют трилон Б (CaNa2 ЭДТА) внутривенно или методом фонофореза. Курсы плазмафереза предупреждают прогрессирование заболевания.
Нефротический синдром при склеродермии (склеродермиче-ской группе болезней, системном прогрессирующем склерозе, дерматосклерозе).
Выделяют истинную склеродермическую почку и нефрит. Клиника нефрита с НС чаще выявляется че­рез несколько лет от начала склеродермии. Следует учесть, что при лечении систем­ной склеродермии D-пеницилламином как осложнение терапии возникает НС с морфологической картиной мембранозного, мембранозно-пролиферативного ГН. При склеродермической нефропатии выявляют фибриноидный некроз артериол, склероз и гиалиноз клубочков, фиброз интерстиция.
Лечение. Применяют длительно комбинированную глюкокортикоидную и цитостатическую
терапию, плазмаферез. Про­гноз НС при системной склеродермии — серьезный.
 
6.5.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ
При ревматизме у детей выделяют кратковременный мини­мальный мочевой синдром при активном процессе, нефропатию при сердечной недостаточности, ревматический нефрит, амилоидоз. При ревматизме у детей возможно развитие НС с пролиферативными экстракапилляр­ными изменениями, склерозом и гиалинозом клубочков, амилоидозом.
Раз­витие НС с гематурией, стойкой артериальной гипертензией, анемией, почечной недостаточностью с экстракапиллярными изменениями резко ухудшает течение ревматизма у детей, при­водя к терминальной почечной недостаточности и смерти больного в течение нескольких месяцев.
Диагностика ревматизма основывается на основных крите­риях Киселя—Джонса—Нестерова и дополнительных критери­ях, которые с исчерпывающей полнотой освещены и в их по­вторении нет необходимости. У детей обнаруживают пороки сердца, признаки недостаточности кровообращения. Для уточ­нения морфологического варианта ревматического ГН необхо­димо проведение биопсии почек.
Лечение включает антибиотики, антиагреганты, антикоагу­лянты. При ГН обоснованно назначение глюкокортикоидных гормонов, цитостатиков, плазмафереза, при амилоидозе — кол­хицина. Прогноз ГН с НС при ревматизме остается серьезным, но возможно и выздоровление.
 
6.6.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Возникновение НС при ревматоидном артрите — системном заболевании соединительной ткани, характерным проявлением которого является артрит, прогностически неблагоприятно. Поражение почек при ревматоидном артрите может происхо­дить по типу гломерулонефрита как проявление ревматоидно­го васкулита. У детей и взрослых, больных ревматоидным арт­ритом, описаны случаи ГН с НС, нередко с артериальной гипертензией, гематурией, морфологически классифицируемые как мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангио-пролиферативный, фибропластический ГН. Возникновение НС у больных с ревматоидным артритом объясняется также продолжительной терапией препаратами зо­лота, D-пеницилламином с мембранозным ГН и развитием «ревматоидного» амилоидоза, частота которого варьирует от 2% до 18%. Прогноз амилоидной нефропатии с НС при ревматоидном артрите у детей — крайне неблагоприятный, летальный исход возможен не только в терминальной ХПН, но и от других осложнений.
При ревматоидном артрите возникают тубулоинтерстициальные поражения почек, обусловленные основным заболеванием и лекарственной терапией, способствующие прогрессированию почечной недостаточности.
Диагноз ревматоидного артрита основывается на клинико-рентгенологических и лабораторных диагностических критериях. Из клинических признаков выделяют: артрит более 3 мес, артрит второго сустава, возникший спустя 3 мес и более после поражения первого, симметричность поражения мелких суста­вов, выпот в полости сустава, контрактура сустава, тендоваги-нит или бурсит, мышечная атрофия, утренняя скованность, поражение глаз, ревматоидные узелки.
Возникновение НС на фоне проявлений ревматоидного арт­рита облегчает проведение дифференциальной диагностики среди НС при первичном ГН или других системных заболева­ниях. Однако наибольшую диагностическую значимость имеет прижизненное морфологическое исследование биоптатов поч­ки, слизистых оболочек десны, прямой кишки.
Лечение ревматоидного артрита — длительное, включающее нестероидные противовоспалительные, аминохинолиновые, глюкокортикоидные, цитостатические, иммуномодулирующие средства. При ятрогенном НС, вследствие лечения D-пеницил­ламином и нестероидными противовоспалительными средства­ми, наблюдается положительная динамика после отмены пре­парата. Терапия амилоидной нефропатии предусматривает на­значения колхицина 0,5—1,8 мг/сут продолжительным курсом.
6.7.     НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И HBV
Нефротический синдром при НВ- и НС-вирусной инфекции и ге­патите.
При НС на фоне Hb-вирусной инфекции и гепатита выявля­ют также ФСГС, минимальные изменения, мембранопролиферативный, мезангиопролиферативный, фибропластический, экстракапиллярный ГН, IgA-нефропатию.
Гломерулонефрит, ассоциированный с HCV-инфекцией, классифицируют   как    мембранозно-пролиферативный    ГН и быстро прогрессирующий экстрака­пиллярный ГН.
При НС у детей определяют маркеры Hb-вирусной инфекции (HbsAg и антитела к Hbs, Hbe, Hbc). Иммунные комплексы, со­держащие HbsAg, HbeAg, HbcAg, обнаруживают в сыворотке крови, нефробиоптатах при различных клинико-морфологиче-ских вариантах ГН с НС, гематурией, артериальной гипертензией, что, бесспорно, предполагает участие Hb-антигенов в пато­генезе ГН.
 
Дебют НС при гепатите HBV-позитивном может быть почти одновременно или после манифестации гепатита. Чаще диа­гностируют симптомокомплекс чистого НС, реже — смешан­ного с гематурией, артериальной гипертензией. Функция почек длительное время остается сохранной. Особенностью НС при Hb-инфекции является рецидивирующий и персистирующий характер течения. При обострении выражена активность НС и гепатита, в тяжелых случаях заболевание протекает с печеноч­ной недостаточностью, наблюдается резистентность к глюко-кортикоидной и цитостатической терапии.
Следует помнить, что инфицирование Hb-вирусной инфек­ции может произойти у детей, уже имеющих проявления хро­нического ГН с НС. В этих случаях Hb-инфекция ухудшает те­чение и способствует прогрессированию заболевания.
Диагноз основывается на выявлении клинико-лабораторного симптомокомплекса НС, маркеров Hb-вирусной инфекции и диффузного заболевания печени. Наиболее доказательным для диагноза является нефробиопсия с иммунофлюоресцентным исследованием.
В лечении используют глюкокортикоидную и цитостатическую терапию. Большое значение придается иммуномодулирующей (декарисом) и мембраностабилизирующей противови­русной терапии.
В лечении ГН, ассоциированного с вирусным гепатитом В, герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекцией у детей, рекомендуется использовать виферон по схеме: ежедневно по 2 свечи в сутки с 12-часовым интервалом в течение 10 дней, далее в течение 1 нед по 2 свечи в сутки через день, затем в те­чение 1 нед через день по 1 свече на ночь, после этого по 1 све­че на ночь 2 раза в неделю в течение 6—7 нед, далее — 3 нед по 1 свече на ночь 1 раз в неделю, общим курсом 3 мес [Мали­новская В.В. и соавт., 1997].
Нефротический синдром при энтеровирусной инфекции Коксаки. Вопрос о возможной роли энтеровирусной инфекции в воз­никновении ГН с НС у детей требует дальнейшего изучения на клиническом и экспериментальном материале.
Нефротический синдром при герпетической инфекции. Установили взаимосвязь между ло­кализацией антигена вируса простого герпеса в биоптатах и развитием наиболее прогностически неблагоприятных вари­антов ГН, резистентных к иммуносупрессивной терапии. Данные литературы убедительно показывают участие герпес-вирусной инфекции в развитии и прогрессировании гломерулопатии. В лечении применяют противовирусные препараты. Особенно эффективны реоферон, виферон.
Нефротический синдром при цитомегаловирусной инфекции. Нефротический синдром при цитомегаловирусной инфекции, по-видимому, чаще встречается, чем диагностируется. Цитоме-галовирус может быть этиологическим фактором в развитии врожденной или приобретенной цитомегаловирусной нефропатии с НС. Нередко НС у детей, полу­чающих иммуносупрессивную терапию, осложняется вторич­ной цитомегаловирусной инфекцией. При генерализованной цитомегаловирусной инфекции поражаются слюнные железы, кишечник, почки, легкие, печень. Методом диагностики ЦМВ является выделение вируса из крови, мочи, слюны, спинномоз­говой жидкости; обнаружение антигенов цитомегаловируса иммунофлюоресцентным или иммунопероксидазным методами в полости рта, носоглотке, лейкоцитах периферической крови, моче, пунктатах печени, почек; определение специфических антител клас­са IgM к цитомегаловирусу. Морфологические изменения при цитомегаловирусной нефропатии с НС расценивают как мембранозный ГН и ФСГС. Вторичная цитомегаловирусная инфекция усугубляет уже имеющиеся почеч­ные изменения.
Прогноз — серьезный.
Нефротический синдром, ассоциированный с Epstein-Barr ви­русной инфекцией (инфекционным мононуклеозом). N.Gibboa и соавт. (1981), D.L.Blowey (1996) наблюдали развитие НС при инфекционном мононуклеозе. D.L.Blowey (1996) описал НС, ассоциированный с инфекционным мононуклеозом у ребен­ка 19 мес, вирус Epstein-Barr подтвержден серологически. Автор наблюдал ремиссию НС, которая наступила после исчезновения клинических проявлений инфекционного мононуклеоза.
Нефротический синдром при дифтерии. Как специфическое токсическое осложнение в остром периоде тяжелой дифтерии на 1-2-й неделе заболевания может развиться клиника НС — чистого или с гематурией, лейкоцитурией, без нарушения функции почек, с минимальными изменениями или мезангио-пролиферативным ГН, чаще с благоприятным прогнозом и исходом в выздоровление. При дифтерии отмечается также токсико-аллергический интерстициальный нефрит. Диагноз основывается на эпидемиологических, клинических, лабора­торных, серологических данных.
Лечебные мероприятия при НС включают глюкокортикоид-ную терапию, однако ремиссия НС может быть достигнута и без стероидной терапии.
Нефротический синдром при сифилисе. Нефротический синд­ром при приобретенном сифилисе может встретиться у подрост­ков. Сифилитическая нефропатия характеризуется симптомо­комплексом чистого нефротического синдрома с эпимембранозным, реже — мембранозно-пролиферативным ГН. Нарушения функции почек, как правило, не наблюдается. Диагностическую значимость приобретает серологическое исследование крови.
После противосифилитической терапии, а также глюкокортикоидной, наступает выздоровление. Однако возможна хронизация мембранозного ГН с неблагоприятным прогнозом.
Нефротический синдром при туберкулезной инфекции. При ту­беркулезной инфекции у детей описано развитие полного или неполного НС с различными морфологическими вариантами.
Терапию нужно назна­чать дифференцированно.
Нефротический синдром при ВИЧ-инфекции
Поражение почек при СПИДе протекает в виде изолирован­ной протеинурии и нефротического синдрома с морфологиче­ской картиной минимальных изменений, ФСГС, мезангиопро-лиферативного, мембранозно-пролиферативного ГН, нередко с выраженными тубулоинтерстициальными изменениями и прогрессированием в терминальную хроническую почечную недо­статочность;
Клинически ВИЧ-нефропатия у детей протекает тяжело с ярко выраженным НС, редко с артериальной гипертензией. ВИЧ-нефропатия с НС у детей является резистентной к стеро­идной и цитостатической терапии, осложняется вторичной цитомегаловирусной и HBV-инфекцией, усугубляющей уже име­ющиеся гломерулярные и интерстициальные изменения.
Нефротический синдром при инфекционном эндокардите. НС при инфекционном эндокардите на­блюдается редко, протекает с гематурией и (или) гипертензией. Чаще отмечается гематурический вариант ГН. Состояние боль­ных тяжелое, обусловленное поражением многих органов и сис­тем. Характерны септическая интоксикация, высокая лихорадка, бактериемия, спленомегалия, эндокардит с признаками форми­рующегося порока сердца, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличе­ние СОЭ. Методы электро-, фоно-, эхокардиографии имеют большое диагностическое значение. В единичных случаях дебют НС возможен до клинических признаков основного заболевания. При развитии НС диагностируют мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с эпители­альными и фибриноидными полулуниями гломерулонефрит, не­редко с тубулоинтерстициальными изменениями, амилоидозом.
Возникновение НС при инфекционном эндокардите счита­ется прогностически неблагоприятным признаком, возможно прогрессирование в ОПН, ХПН.
i
 
ОСЛОЖНЕНИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
Выделяют 3 группы осложнений гломерулонефрита у детей: обусловленные основным заболеванием, проводимой терапией, сочетанием тех и других факторов.
Возникшие осложнения у детей с НС влияют на течение, ис­ход заболевания, определяя серьезный прогноз. Летальные ис­ходы при НС могут быть обусловлены возникшими осложне­ниями. Осложнения основного заболевания
Нефротический гиповолемический криз .Проведенный нами анализ осложнений НС у детей выявил за­висимость их развития от гипоальбуминемии. В практиче­ском отношении гипоальбуминемию следует рассматривать как один из важных критериев тяжести НС, гиповолемических ос­ложнений, который определяет объем и неотложность терапев­тических мероприятий.
Под нефротическим кризом понимают «внезапно» возника­ющее ухудшение состояния больных с тяжелым НС (полостные и степени анасарки отеки, гипоальбуминемия ниже 10 г/л, снижение ОЦК), при прогрессировании которого развивается гиповолемический шок.
 
Патофизиологическими моментами развития нефротического гиповолемического криза являются: гипоальбуминемия, снижение онкотического давления, перераспределение воды в интерстициальное пространство, снижение объема циркулиру­ющей крови, гиповолемия, централизация и децентрализация кровообращения, расстройства микроциркуляции, клеточная гипоксия и ацидоз.
В развитии нефротического криза выделяют несколько кли­нических стадий: абдоминальный болевой синдром, мигрирую­щие рожеподобные эритемы («кининовые кризы»), нефротиче­ский гиповолемический шок. Возможно сочетание абдоми­нальных кризов и мигрирующих рожеподобных эритем либо их изолированное проявление.
Нефротический абдоминальный криз (синдром) считают од­ним из проявлений развивающегося гиповолемического шока у детей с тяжелым НС. Характеризуется тошнотой, рвотой, абдо­минальными болями, нередко повышением температуры тела на фоне выраженных периферических, полостных и степени анасарки отеков, резкой гипоальбуминемией менее 15 г/л. Бо­ли в животе носят различный характер — чаще интенсивные, схваткообразные, редко постоянные. Болевой синдром связы­вают с активацией кининовой системы. Т.С.Пасхиной и соавт. (1979) установлен высокий уровень брадикинина в абдоми­нальном транссудате на высоте болей. Болевой синдром обус­ловлен также спазмом сосудов кишечника. Снижение ЦВД в сочетании с артериальной гипотонией, гипоальбуминемией свидетельствует о гиповолемии.
Развитие абдоминального синдрома у ребенка с НС требу­ет совместного наблюдения педиатра и хирурга для исключе­ния перитонита. В диагностически сомнительных случаях проводят срочную лапароскопию, по показаниям — лапаротомию.
Лечение. Для восстановления ОЦК и улучшения реологии крови необходима инфузионная терапия. Для ликвидации ги­поволемии назначают реополиглюкин на глюкозе 10—15 мл/кг внутривенно капельно с последующим струйным введением ла-зикса 1-2 мг/кг или 10%, 20% альбумин 10-15 мл/кг. Показа­ны глюкокортикоиды, антикоагулянты. На фоне проводимой терапии, направленной на восстановление ОЦК, улучшение реологии, состояние ребенка с клиникой нефротического абдо­минального синдрома улучшается уже через 1—2 ч. При своевременной терапии прогноз для детей с нефротическим абдо­минальным синдромом — благоприятный.
Рожеподобные эритемы диагностируют при развивающемся гиповолемическом шоке. Рожеподобные эритемы сопутствуют гиповолемии. Так называемые «кининовые кризы» проявляются рожеподобными, мигрирующими эритемами на коже бедер, го­леней, живота, поясничной и других областей без четкой грани­цы с нормальной кожей, горячих на ощупь, болезненных. Размер эритем — не более 5—10 см в диаметре. Их появление сопровож­дается повышением температуры тела, подкожным отеком, бо­лезненностью. Для мигрирующих эритем свойственно появление то на одних, то на других участках кожи. Рожеподобные эритемы бесследно исчезают в течение нескольких часов или 1—2 сут, не оставляя пигментации и шелушения (табл. 8.1).
Дифференциальный диагноз проводят с рожистым воспале­нием кожи, для которого характерны эритема, отек и болезнен­ность. Рожистая эритема с четкими краями приподнимается над уровнем кожи, сопровождается повышением температуры тела, симптомами интоксикации, лимфангитом, увеличением регионарных лимфатических узлов. Местные симптомы рожи исчезают через 5—15 дней, оставляя пигментацию и шелушение кожи. Наблюдается хороший эффект от пенициллинотерапии.
Лечение. При появлении рожеподобных, мигрирующих эри­тем в легких случаях бывает достаточным смазывание эритем гепариновой или метиндоловой мазью. При высокой степени активности следует назначать раствор реополиглюкина внутри­венно капельно с лазиксом, 10%, 20% раствор альбумина.
Гиповолемический шок при нефротическом синдроме. Нефротический гиповолемический шок развивается чаше при гипо­волемическом типе НС при снижении альбуминов сыворотки крови менее 10—8 г/л с дефицитом ОЦК менее 25—30%. Разли­чают стадии гиповолемического шока: I — централизация кро­вообращения, предшок (дефицит ОЦК 25%); II — децентрали­зация кровообращения (дефицит ОЦК 35%); III(терминаль­ная) — дефицит ОЦК 45%.
Первичным патогенетическим звеном данного осложнения является   гиповолемия   вследствие   снижения   онкотического давления из-за типоальбуминемии. При снижении онкотического давления вода переходит из внутрисосудистого во внесо-судистое пространство, что приводит к дефициту ОЦК. В ре­зультате возникшего дефицита ОЦК уменьшаются венозный приток, кровенаполнение сердца, ударный объем, АД. В ответ на это происходит стимуляция симпатико-адреналовой систе­мы. Возрастают частота сердечных сокращений, сократитель­ная способность миокарда, тонус артериол, вен. Возникает вазоконстрикция в коже, скелетных мышцах, почках, кишечни­ке, поджелудочной железе. Все эти механизмы централизации кровообращения необходимы для обеспечения удовлетвори­тельной циркуляции крови в сосудах сердца, мозга, легких, поддержания уровня АД.
При сохраняющемся и продолжающемся дефиците ОЦК, повышенном периферическом сосудистом сопротивлении сни­жается тканевая перфузия, развиваются клеточная гипоксия, ацидоз, патологическое депонирование крови в системе микро­циркуляции. Для этих стадий шока характерны замедление ка­пиллярного кровотока, агрегация форменных элементов, стаз, паралич сосудов, секвестрация крови, диссеминированный тромбоз, ДВС-синдром. Прогрессирующая клеточная гипоксия и ацидоз приводят к внутриклеточной гипергидратации. Вслед­ствие диссеминированного тромбоза и длительной ишемии мо­гут возникать некрозы в слизистой оболочке кишечника, поч­ках, печени, поджелудочной железе. Необратимые изменения возникают в клетках ЦНС, сердца, легких, паренхиматозных органах при декомпенсированных стадиях шока.
Почки при нефротическом гиповолемическом шоке являют­ся наиболее уязвимым органом. При гиповолемии возникает централизация кровообращения вследствие вазоконстрикции, что ведет к уменьшению почечного кровотока.
При шоке различают функциональную почечную недоста­точность и так называемую «шоковую» почку.
При функциональной почечной недостаточности снижение клубочковой фильтрации является следствием гиповолемии, гемодинамических нарушений. После восполнения ОЦК, артери­ального давления восстанавливается почечный кровоток, клубоч-ковая фильтрация и полностью нормализуется функция почек.
При «шоковой» почке после устранения гиповолемии спазм почечных сосудов может оставаться. При «шоковой» почке преобладают более глубокие изменения нефрона с выраженным ту-булорексисом, очаговым некрозом эпителия канальцев и разру­шением базальной мембраны. Ведущими факторами в патогене­зе повреждения почек являются ишемия и гипоксия коркового слоя, переполнение мозгового, отек интерстиция. ОПЫ при не­фротическом гиповолемическом шоке может иметь серьезный прогноз при развитии органических изменений. В таких случаях отсутствует диуретическая реакция на лазикс и нарастают азот­емия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия.
С прогрессированием шока усугубляются нарушения микро­циркуляции, реологии крови, происходит агрегация формен­ных элементов крови, микротромбообразование. Обнаруживае­мые расстройства в системе гемокоагуляции у больных с нефротическим гиповолемическим шоком усугубляются дефи­цитом антитромбина III, протеина С и S, гиперфибриноген-емией, гиперлипидемией. У больных с нефротическим гипово­лемическим шоком уже с I стадии очень высок риск развития тромботических осложнений, ДВС-синдрома.
Основными проявлениями гиповолемического шока при НС у детей являются бледные, мраморные с цианотичным оттен­ком кожные покровы, холодные конечности, акроцианоз, симптом бледного пятна, малый, частый пульс, снижение сис­толического артериального давления, уменьшение амплитуды АД, снижение ЦВД, температурный градиент более 5 °С. По градиенту кожно-ректальной температуры тела можно судить о степени централизации кровообращения при шоке. Тяжесть шока можно оценить, исходя из отношения частоты пульса к уровню систолического АД — индекс шока Альговера. Кроме нарушения функции сердечно-сосудистой системы, страдают функции ЦНС, почек, легких, ЖКТ.
Лечение. Основными принципами терапии гиповолемическо­го шока являются: экстренное восстановление объема цирку­лирующей крови, коррекция дыхательных и метаболических нарушений, восстановление адекватного МОС, оптимизация тканевой перфузии, устранение нарушений гемокоагуляции, восстановление функции почек. Восстановление ОЦК в случае развивающегося гиповолемиче­ского шока при НС обеспечивается быстрым внутривенным капельным введением раствора реополиглюкина на глюкозе или полиглюкина, затем 10% или 20% альбумина с диуретика­ми в конце введения (лазикс 3-5 мг/кг и более). Показановнутривенное введение гидрокортизона или метилпреднизоло-на 5—7 мг/кг и более. Коррекция метаболического ацидоза проводится 2—4% раствором бикарбоната натрия.
При   гиповолемическом   нефротическом   шоке   обязательно применяют антикоагулянты. При развитии ДВС-синдрома тера­пию проводят в соответствии с его стадией. Уменьшение обще­го периферического сопротивления достигается применением а-адреноблокаторов и ганглиоблокаторов. Однако предваритель­но рекомендуется провести коррекцию дефицита ОЦК. При гиповолемии, устойчивой к инфузионной терапии, рекомендуется введение адреналина или допамина (дофамина) для усиления кровотока и для повышения АД. Дофамин в дозе 2—5 мкг/(кг • мин) дает диуретический эффект за счет воздей­ствия на дофаминовые рецепторы сосудов почек, повышает по­чечный кровоток, клубочковую фильтрацию, экскрецию натрия. Дофамин в дозе более 10 мкг/(кг-мин) стимулирует адренорецепторы и повышает артериальное давление. В тяжелых случаях олигоанурии при отсутствии эффекта от инфузионной и диуре­тической терапии показан острый гемодиализ.
Контроль терапии нефротического гиповолемического шока проводится на основании динамики показателей ЧСС, ЧД, АД, ЦВД, Ht, КОС, часового диуреза; мочевины, креатинина, элек­тролитов сыворотки крови, времени свертывания крови по Ли-Уайту и коагулограммы, ЭКГ, термометрии.
Почечная эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия) В активной стадии заболевания из-за повреждения клубочко-вого барьера, снижения клубочковой фильтрации, нарушения микроциркуляции в капиллярах клубочков происходит актива­ция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ренин, дейст­вуя на ангиотензиноген, превращает в ангиотензин II, обладаю­щий вазоконстрикторным свойством. Возникает ангиоспазм. Под действием ренина и ангиотензина II в коре надпочечников усиливается секреция альдостерона, который повышает реаб-сорбцию натрия в дистальных канальцах почек. Ведущими звень­ями патогенеза почечной эклампсии являются ангиоспазм, нару­шение мозгового кровообращения, гипоксия, отек мозга.
Ранними клиническими симптомами почечной эклампсии при НС у детей являются выраженная артериальная гипертензия, брадикардия, головная боль. Больные также жалуются на бессонницу, «мелькание мушек» перед глазами, ухудшение зре­ния, тошноту, рвоту. У больного возникают возбуждение, рво­та, нарушение зрения, спутанность и потеря сознания, судоро­ги — клонические и тонические. После тяжелого приступа эк­лампсии обнаруживают последствия гипоксического пораже­ния мозга.
Лечение. При развивающейся эклампсии для снижения АД следует назначить ингибиторы АПФ [капотен 0,5—1,0 мг/(кг-8 ч) per os] или внутривенно ввести 0,01% рас­твора клофелина в возрастных дозировках. Клофелин вводят внутривенно струйно, очень медленно или капельно, разведен­ным в 20—30 мл раствора натрия хлорида. Максимальный гипо­тензивный эффект наблюдается уже через 15—20 мин. В тяжелых случаях детям с высокой артериальной гипертензией, неврологи­ческой симптоматикой рекомендуют нитропруссид натрия, ко­торый вводят внутривенно капельно 0,5—0,8 мкг/(кг-мин) в растворе глюкозы. Нельзя применять препарат в комбинации с другими гипотензивными средствами. Реко­мендуют применять блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 0,5 мг/кг сублингвально).
Практика показала эффективность введения внутривенно струйно Sol. Euphyllini 2,4% в возрастных дозировках в 10—20% растворе глюкозы 10 мл, затем струйно лазикс 3—5 мг/кг каждые 8 ч в сочетании с капотеном 1,0 мг/кг per os. При су­дорогах используют седуксен 0,5% раствор (реланиум) внутри­венно (внутримышечно) 0,3—0,5 мг/кг, натрия оксибутират (ГОМК) внутривенно или внутримышечно 100—150 мг/кг. Эти препараты мало угнетают дыхательный центр. У пациентов с предэклампсией и эклампсией введение 25% раствора сульфа­та магния также оказывает противосудорожное, гипотензивное действие. Однако магния сульфат следует применять с осто­рожностью, учитывая возможность угнетения дыхательного Центра. Больным назначают также внутривенно 10% раствор глюконата кальция. Иногда прибегают к спинномозговой пункции, кровопусканию. Показаны кислородотерапия, гепаринотерапия, коррекция ацидоза, гормонотерапия.
Тромботические осложнения у детей с нефротическим синдро­мом. В развитии тромботических осложне­ний у детей с НС имеют значение протеинурия, гипоальбуминемия, гиповолемия, дефицит антитромбина III — плазменного кофактора гепарина, протеина С и S, гиперфибриногенемия, повышение адгезивно-агрегационной функции форменных элементов и активация факторов свертывания крови, гиперлипидемия.
Снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности при НС представляет риск тромботических осложнений. Повышенная склонность к внутрисосудистому образованию тромбов харак­терна для больных детей с НС, имеющих выраженные гипоальбуминемию ниже 15 г/л, гиповолемию, гиперфибриногенемию, гиперлипидемию. Угроза тромботических нарушений увеличива­ется у детей с НС в период лечения максимальными дозами, длительной диуретической терапии и ограничении жидкости при гиповолемическом типе НС(НСМИ).
Тромбоз — прижизненное образование в просвете сосуда тромба, пристеночного или закупоривающего (обтурационного). Выделяют тромбы: белые (тромбоцитарные), образующие­ся в артериях и капиллярах; красные (фибриновые), образую­щиеся в венах в результате свертывания крови; смешанные (тромбоцитарно-коагуляционные). Практически при НС у де­тей наблюдается тромбогенез всех типов. Тромбоз, осложнив­ший течение НС, может иметь опасные для жизни ребенка по­следствия.
Венозные тромбозы. Тромбы в венах у детей с НС могут быть по типу флеботромбозов и тромбофлебитов. В развитии тромбо­флебитов имеет значение также катетеризация вен. Чаще тром­бы диагностируют в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей. Для флеботромбозов поверхностных и глубоких вен бедра, голени характерно чаще бессимптомное начало. Бо­лезненность, чувство тяжести, отек, цианоз, ограничение движе­ний появляются на 2—5-й день. Для тромбофлебита вен более характерно повышение температуры тела, признаки местного воспаления в виде гиперемии, отека, болезненности по ходу по­раженной вены, ограничение движений. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов. Лечение флеботромбоза предусматривает назначение инъекций гепарина на 3—4 нед, затем антикоагулянтов перорально. Местно — гепариновая мазь в течение 1—2—3 мес. Показано горизонтальное положение ко­нечности с приподнятой ступней 2 нед, облегчающее состояние больного. Далее проводят бинтование конечности.
Острый тромбоз почечных вен (односторонний или двусто­ронний) может осложнить течение различных форм НС у де­тей. Возникают резкие боли в пояснице, животе, коллаптоид-ное состояние, микро- или макрогематурия, олигурия, иногда артериальная гипертензия. Диагноз подтверждается при ульт­развуковом исследовании, цветокодированной допплерэхогра-фии, компьютерной томографии. С помощью допплерэхогра-фии визуализируется тромб в v. renalis и/или v. cava inferior. В первые часы показана стрептокиназа, фибринолизин, назна­чают антикоагулянты (гепарин), антиагреганты. При односто­роннем тромбозе почечных вен показана локальная венозная тромбоэктомия.
Тромбоз нижней полой вены с последующей эмболизацией легких.
Тромбоэмболия легочной артерии — редкое, но грозное ослож­нение НС у детей, часто приводящее к летальному исходу. Считается, что частой причиной тромбоэмболии легочной артерии является тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Риск тромбозов возникает у детей с НС при проведении пульс-терапии метилпреднизолоном.
Клинически тромбоз легочной артерии проявляется резким ухудшением состояния: боли за грудиной, набухание шейных вен, одышка, кашель, цианоз лица, слизистых оболочек, верх­ней половины тела, кровянисто-пенистая мокрота, повышение температуры тела, тахикардия. При тромбоэмболии легочной артерии всегда отмечается снижение АД, вплоть до развития шока, и признаки острого легочного сердца (пульсация во вто­ром межреберье слева от грудины, акцент и расщепление IIто­на над легочной артерией, систолический шум над местом про­екции трехстворчатого клапана и легочной артерии, повыше­ние центрального венозного давления). Диагноз подтверждается данными клиники, ЭКГ, ультразвуко­вых, рентгенологических, радиоизотопных методов исследова­ния. При тромбоэмболии легочной артерии необходимы реани­мационные мероприятия, тромболитическая терапия, хирурги­ческое вмешательство — эмболэктомия. В первые часы вводят тромболитики — стрептокиназа (или урокиназа) внутривенно или в легочную артерию. Назначают гепаринотерапию, дезагреганты, свежезамороженную плазму.
 
Инфаркты миокарда у детей диагностируют реже, чем у взрослых. Прогноз в случае развития у больных с НС артериальных или венозных тромбозов — серьезный. Публикации свидетельству­ют о том, что смертельные исходы от тромботических ослож­нений у детей с НС встречаются и в настоящее время. Прини­мая во внимание имеющееся при НС у детей нарушение взаи­моотношения между свертывающей и противосвертывающей системами, способствующее развитию тромботических ослож­нений, следует проводить исследование сосудисто-тромбоци-тарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза и своевременно назначить противотромботическую терапию.
Показанием для назначения антикоагулянтов пациентам с НС следует считать: гипоальбуминемию менее 20—15 г/л, гиперфибриногенемию более 6 г/л, дефицит антитромбина IIIменее 80%.
Осложнения и побочные действия проводимой терапии
Осложнения и побочные действия глюкокортикоидной терапии нефротического синдрома у детей. В процессе глюкокортикоид­ной терапии у детей с НС наблюдаются побочные эффекты и осложнения.
При ятрогенном синдроме Иценко—Кушинга наблюдаются ожирение, гипертрихоз, стрии, гипокалиемия, гипокальци-емия, остеопороз и остеонекроз, компрессионный перелом по­звоночника, задержка роста, гастрит, дуоденит, язва желудоч­но-кишечного тракта, панкреатит, артериальная гипертензия, стероидный диабет, тромботические и психические нарушения, катаракта, подавление функции гипофизарно-надпочечнико-вой и гипофизарно-гонадной систем, острая и хроническая надпочечниковая недостаточность, снижение иммунитета.
Ятрогенный синдром Иценко—Кушинга развивается, как правило, при длительной ежедневной глюкокортикоидной те­рапии, реже — при прерывистой (69% против 25%, по нашим Данным). При ожирении распределение жира отмечается пре­имущественно в области лица, шеи, груди, живота, спины. На этом фоне конечности выглядят худыми. Кожа лица — красного цвета, на туловище и конечностях — сухая, дистрофичная. Нередко можно наблюдать стрии атрофического характера. У детей с синдромом Кушинга наблюдается склонность к нагноительным процессам в коже, длительному незаживлению ран, онихиям, паронихиям. Развитие гипертрихоза вариабель­но. У пациентов с НС при стероидной токсичности выражены лейкоцитоз и нейтрофилез.
Стероидные гипокальциемия, остеопороз, остеонекроз. В ре­зультате лечения глюкокортикоидными препаратами и диурети­ками различных форм НС у детей возникают нарушения мета­болизма кальция и витамина D. Фосфорно-кальциевый баланс в организме регулируется гормонами — тиреокальцитонином — щитовидной и паратгормоном — паращитовидной желез; каль-циотропным гормоном. Модулятором синтеза кальцитриола в почках являются паратгормон, эстрогены, солнечный свет и другие факторы. Под его контролем находятся всасывание каль­ция в кишечнике и транспорт экстраклеточного кальция внутрь клетки, реабсорбция кальция и фосфатов в почках. Кальцитри-ол способствует нормокальциемии и подавлению секреции паратгормона по механизму обратной связи.
Под действием глюкокортикоидов снижается всасывание кальция в кишечнике, реабсорбция кальция в канальцах почек, возникает гипокальциемия. В сыворотке крови снижается уро­вень общего и ионизированного кальция. В ответ на гипокаль-циемию повышается активность паратгормона. Гиперпаратиреоидизм приводит к повышению синтеза l,25(OH)2D3 и, следова­тельно, всасывания кальция в кишечнике, реабсорбции кальция в почках. Из-за гиперпаратиреоидизма угнетается реабсорбция фосфора в канальцах почек, снижается уровень фосфатов в кро­ви, что облегчает мобилизацию кальция из костей в кровь. Уро­вень кальция в крови нормализуется, но возникает остеопороз позвоночника и трубчатых костей. Остеопороз, индуцированный глюкокортикоидными гормонами, составляет 30—50% и зависит от дозы гормонов.
Остеопороз характеризуется снижением костной массы на единицу объема кости, нарушением ее структуры, сопровожда­ющееся уменьшением механической прочности и увеличением риска переломов.
В патогенезе остеопороза при НС, индуцированного глюкокортикоидами, имеют значение нарушения всасывания каль­ция в кишечнике, реабсорбции кальция в почках, гипокальци­емия с вторичным гиперпаратиреоидизмом, функциональный гипотиреоидизм, угнетающее действие глюкокортикоидов на остеобластическую функцию костеобразования за счет прямо­го их действия на остеобласты. Гиперпаратиреоидизм объясня­ется возникшей гипокальциемией и прямым стимулирующим действием глюкокортикоидов на выработку паратгормона. Из­вестно также, что при НС повышена экскреция протеинов с мочой, в том числе связывающих l,25(OH)2D3, тиреоидный и другие гормоны. Таким образом, патогенез стероидного остео­пороза при НС сложен.
Клиническими признаками могут быть боли в позвоночни­ке, костях, слабость. Для стероидного остеопороза характерны снижение уровня остеокальцина в крови, отражающего функ­цию остеобластов, кальциурия, повышение оксипролина и пиридинолина в моче. Рентгенологическими признаками остеопороза служат появле­ние крупнопятнистого рисунка кости, расширение костномоз­гового канала, истончение кортикального слоя, интенсивность тени тел позвонков приближена к интенсивности тени мягких тканей.
Диагностически значима ком­пьютерная томография. Диагностика остеопороза, индуциро­ванного глюкокортикоидами, основывается на:
— клинических признаках                              ( (боли в позвоночнике, трубчатых костях);
— денситометрическом исследовании минеральной плотности и массы кости на остеометре;
— определении концентрации сывороточного кальция, фосфора, магния, щелочной фосфатазы;
— суточной кальциурии более 5 мг/кг;
— маркерах костной резорбции (снижении остеокальцина в крови, повышении оксипролина, пиридинолина, дезоксипиридинолина в моче);
— рентгенологическом и ультразвуковом исследовании костей.
При лечении глюкокортикоидными гормонами могут возни­кать остеонекроз (асептический некроз) и переломы костей. Компрессионный перелом тел позвонков проявляется болевым синдромом, рентгенологически — снижением высоты тел по­звонка, появлением двояковогнутых «рыбьих» позвонков.
В случаях гипокальциемии у детей с НС, получающих преднизолон и его аналоги, появляются симптомы повышенной нервно-мышечной   возбудимости.   Наблюдаются   сокращения мышц угла рта, носогубной складки, век, живота, покалывание в кончиках пальцев, карпопедальный и ларингоспазм, тремор рук, гипокальциемические судороги. Для распознавания гипо­кальциемии применяется электрокардиографическое исследо­вание, определение уровня общего и ионизированного кальция в сыворотке крови. Диагностика остеопороза у детей основы­вается на рентгенологическом исследовании, сканировании ко­стей, определении активности щелочной фосфатазы, кальция и фосфора, остеокальцина в крови, суточной экскреции кальция, фосфора, оксипролина, пиридинолина с мочой. Остеопороз проявляется болями в трубчатых костях и позвоночнике.
Кроме индуцированного глюкокортикоидами остеопороза трубчатых костей и позвоночника, мы наблюдали редкое ослож­нение — остеонекроз — асептический некроз участка головки плечевой и бедренной костей. Остеонекроз характеризовался резкими болями в суставе и ограничением движений в конечно­сти. Рентгенологически выявлялся участок некроза кости.
Лечение. При гипокальциемических судорогах у детей с НС показано внутривенное введение 10% раствора хлорида или глюконата кальция в течение 3—5 дней, затем продолжается прием кальция и витамина D3 через рот. В случае остеопороза следует назначать кальций с кальцитонином и препаратами активных метаболитов витамина D3 под контролем уровня кальция в кро­ви и суточной моче.
Профилактика остеопороза, индуцированного глюкокортикои­дами, у детей с НС предусматривает соблюдение:
— альтернирующего режима глюкокортикоидов;
— назначения препаратов кальция 3 раза в день и обязательно перед сном;
— раздельного приема препаратов кальция, калия, преднизолона;
— приема витамина D3 8—12 нед.
Лечение остеопороза, индуцированного глюкокортикоидами, у детей с НС включает:
— препараты кальция днем и обязательно перед сном;
— (миакальцик) кальцитонин интраназально ежедневно или через день, либо парентерально (50—100 ME) продолжительностью 8—12 нед;
— витамин D3 8—12 нед.
При лечении миакальциком возможны тошнота, рвота, арте­риальная гипотония, коллапс.
Стероидный диабет. Выявляют при экзогенном гиперкорти-цизме на основании повышения уровня глюкозы в крови и глюкозурии различной степени. У больных выражены другие признаки ятрогенного синдрома Иценко—Кушинга. В патоге­незе стероидного диабета играют роль относительная недоста­точность инсулина, инсулинорезистентность и повышение Уровня контраинсулярных гормонов.
Лечение. Перевод на альтернирующий режим назначения глюкокортикоидов и снижение дозы последних. В дальнейшем решается вопрос о назначении цитостатиков. Диета № 9. По­казаны липотропные, при необходимости — гипогликемизиру-ющие препараты.
Стероидная кардиопатия и гипокалиемия. Характерны адина­мия, слабость, гипотония мышц, доходящая до парезов, взду­тие живота, расширение границ сердца, систолический шум на верхушке, экстрасистолия, тахикардия или брадикардия, сни­жение АД.
Констатируют снижение уровня калия в сыворотке крови менее 3,5 ммоль/л, на ЭКГ — признаки гипокалиемии (сниже­ние ST ниже изолинии, низкий зубец Т, расширение интерва­ла Q—Т, появление патологического зубца U).
Для коррекции гипокалиемии показаны препараты калия внутривенно или через рот, под контролем содержания калия в сыворотке крови и данных ЭКГ в случае необходимости инфу-зионной терапии. При выраженной гипокалиемии препараты калия рассчитывают на сутки, вводят каждые 6 ч равномерно в течение суток, разведенные в 5—10% растворе глюкозы, с инсу­лином, только капельно, при удовлетворительном диурезе. Восполняется дефицит калия 7,5% раствором калия хлорида, панангином, аспаркамом. Если больной с гипокалиемией по­лучает диуретики (лазикс, гипотиазид, фуросемид), то их сле­дует заменить на калийсберегающие (верошпирон). Показаны также рибоксин, кокарбоксилаза.
Для профилактики стероидной гипокалиемии детям назна­чают изюм, курагу, печеный картофель, препараты калия.
Артериальная гипертензия. При лечении глюкокортикоидами диагностируют артериальную гипертензию в периоде максималь­ных доз и проведения пульс-терапии. Как правило, она поддает­ся коррекции гипотензивными препаратами и обратима.
Психические расстройства. Возможны нарушения психики, вплоть до стероидных психозов. Отмечаются эйфория, беспокой­ство, частая смена настроения, депрессия.
Стероидная катарактаСтероидную катаракту диагностируют при биомикроскопии глаз в щелевой лампе.
О том, что развитие стероидной катаракты при НС наблюда­ется при продолжительной (более 6 мес) терапии гормонами,  свидетельствуют данные большинства исследователей. Больные не жалуют­ся на зрительные расстройства, так как острота зрения у них остается в большинстве случаев нормальной; помутнения лока­лизуются под задней капсулой хрусталика; в процесс вовлека­ются хрусталики обоих глаз, но на одном из них изменения наи­более выражены; чаще стероидная катаракта развивается при тяжелой и продолжительной гипоальбуминемии ниже 10 г/л; возможны ремиссия или прогрессия стероидной катаракты.
Нарушение функции щитовидной .железы. Гипотиреоидизм на­блюдается у детей с НС, получающих глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды ингибируют реакцию тиреотрофов на тиреотро-пин-рилизинг-гормон и снижают уровень тироксинсвязывающего глобулина. Кроме того, при НС протеинурия приводит к снижению тироксинсвязывающих преальбумина и альбумина.
 Острая недостаточность коры надпочечников характеризуется выраженным недостатком кортизола и альдостерона в плазме крови, приводит к критическому состоянию. Угроза развития острой недостаточности коры надпочечников сохраняется в те­чение нескольких месяцев после отмены стероидов. При дли­тельной терапии преднизолоном и его аналогами торможение секреции АКТГ приводит к функциональной недостаточности коры надпочечников. Острая надпочечниковая недостаточ­ность может возникнуть у больного с НС в стадии обостренияили после отмены глюкокортикоидов, нередко спровоцирована присоединившейся инфекцией. При быстрой отмене глюко­кортикоидов у детей с НС в случае присоединения ОВРИ мо­жет развиться острая недостаточность коры надпочечников, так как глюкокортикоидная терапия, особенно в ежедневном ре­жиме, приводит к снижению функциональных резервов собст­венных надпочечников.
У детей отмечают резкую слабость, тошноту, рвоту, жидкий стул, бледность кожных покровов, холодный, липкий пот, па­дение артериального давления, похолодание конечностей, воз­можна лихорадка. Диагностируют повышение мочевины, ка­лия, снижение натрия, хлора, глюкозы в сыворотке крови.
Лечение. Необходимо назначение глюкокортикоидов, прове­дение коррекции гиповолемии, дегидратации, гипогликемии, электролитных нарушений.
Проводят вначале струйное введение гидрокортизона (корти­зона) 3—2 мг/кг, далее — капельное до 1—2 мг/кг каждые 6 ч в растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлори­да, с коррекцией водно-электролитных нарушений. Параллель­но внутримышечно вводят ДОКСА 0,5 мг/кг. На 3-й день ле­чения доза гидрокортизона и ДОКСА снижается. Детям с НС лечение большими дозами кортизола (гидрокортизона) реко­мендуют продолжать до тех пор, пока состояние значительно не улучшится. Обычно на 3—5-й день лечения ОНН у детей с НС доза гидрокортизона уменьшается, на 6-й день осуществля­ется переход на поддерживающие дозы преднизолона перорально Необ­ходимо стабилизировать гемодинамику. Показана инфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин на глюкозе, 10% или 20% альбумин) для восстановления и поддержания ОЦК, улуч­шения реологии крови. Лазикс вводят в конце их введения в дозе 1—2 мг/(кг-сут).
Хроническая недостаточность коры надпочечников. Ятрогенная хроническая недостаточность коры надпочечников у детей с НС возникает вследствие длительного, чаще ежедневного применения глюкокортикоидных гормонов. Прием кортикостероидов подавляет секрецию АКТГ и кортиколиберина, приводя к атрофии надпочечников. Развиваются атрофические изменения коры надпочечников, при которых стимуляция АКТГ не приво­дит к восстановлению секреции кортикостероидов.
В клинической картине характерны мышечная слабость, утомляемость, снижение массы тела, аппетита, артериальная и мышечная гипотония. Пигментация кожи и слизистых оболо­чек бывает невыраженной или может отсутствовать. В крови определяют низкий уровень кортизола или кортикостероидов, в моче — уменьшение суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС. Проводится тест с АКТГ.
Необходима заместительная терапия минерало- и глюкокор­тикоидами. Больные с хронической недостаточностью коры надпочечников нуждаются в постоянной заместительной тера­пии глюкокортикоидами, при необходимости в сочетании с минералокортикоидами.
Синдром отмены глюкокортикоидной терапии. После отмены стероидной терапии возможны утомляемость, эмоциональная лабильность, бессонница, снижение аппетита, иногда головная боль, миалгии, повышение температуры тела. Развитие синдро­ма отмены объясняется привыканием организма к высоким до­зам преднизолона
Задержка роста. Отставанием в росте нередко сопровожда­ется ятрогенный синдром Иценко—Кушинга, возникающий вследствие длительного применения глюкокортикоидов. За­держка роста, обусловленная длительным применением глюко­кортикоидов, объясняется их тормозящим действием на секре­цию соматотропного гормона и катаболическим эффектом. При этом важное значение имеет потенцированный глюкокор­тикоидами остеопороз. Глюкокортикоиды ингибируют синтез белка и рост клеток в костях, хрящах, соединительной ткани и мышцах. Происходит торможение процесса увеличения линей­ных размеров тела. Повышенный катаболизм белка приводит к повышению концентрации в крови аминокислот, в частности, аланина. Между концентрацией аланина и гормоном роста вы­явлена обратная зависимость.
Клиника. Одним из ранних признаков ятрогенного синдрома Кушинга у детей с НС является замедление возрастной скорости роста. Пациенты с НС и стероидной задержкой роста име­ют дефицит роста, нарушение дифференцировки скелета — от­ставание окостенения от нормы (в годах) по костному (рентге­нологическому) возрасту, отставание «костного возраста» от паспортного.
У детей с НС и задержкой роста, обусловленной глюкокор-тикоидной терапией, показано обследование:
— антропометрия;
— определение дефицита роста;
— оценка рентгенограммы турецкого седла (рентгенограммы лучезапястных суставов);
— определение рентгенологического (костного) возраста;
— определение кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, сыворотки крови;
— определение суточной экскреции 17-оксикортикостероидов (17-ОКС), 17-кетостероидов (17-КС), кальция, фосфора;
— определение концентрации аланина в крови;
— определение соматотропного гормона, соматомединов в сыворотке крови;
— определение тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, тестостерона.
Лечение проводят совместно с эндокринологами. Детям с НС показано лечение остеопороза, индуцированного глюко-кортикоидами, препаратами кальция, витамина D3, кальцито-нином (миокальциком) или тиреоидными гормонами.
При задержке роста и полового развития (задержка пубертата) назначают хорионический гонадотропин (под контролем кост­ного возраста, который должен быть не менее 11 — 12 лет).
 
Осложнения и побочные действия цитостатической терапии нефротического синдрома у детей.
Угнетение гемопоэза. Цитостатические препараты, применяе­мые в максимальных дозах, могут угнетать грануло-, тромбо- и эритропоэз. Чаще возникают лейкопении, общее число лейко­цитов снижается менее 2,5-3,0 • 109/л, лимфоцитов — до 0,8-0,9- 109/л (800—900 в абсолютных цифрах). Реже встречается угнетение тромбо- и эритропоэза. При применении цитоста-тиков необходим постоянный контроль за клиническими ана­лизами крови. В период максимальных доз цитостатиков про­водится клинический анализ крови 1 раз в 3—5 дней, затем 1 раз в 5-7 дней. Снижение лейкоцитов ниже 3,0-2,5- 109/л, лимфоцитов ниже 0,9 • 109/л требует снижения дозы на ’/2 или отмену цитостатика и при необходимости назначение стимуля­торов гемопоэза (пентоксила, метацила и др.).
Геморрагический цистит обычно возникает при лечении мак­симальными дозами циклофосфана или азатиоприна, реже хлорбутина. Характерны дизурические явления, гематурия, уратурия. С присоединением вторичной бактериальной флоры диагностируют бактериурию, лейкоцитурию. При цистоскопии выявляют картину геморрагического цистита с ангиоэктазия-ми. В некоторых случаях лечения циклофосфаном развивается фиброз мочевого пузыря. В таких случаях обязательна отмена или снижение дозы цитостатика.
Панкреатит. Известны случаи возникновения ятрогенного панкреатита при лечении цитостатиками, чаще азатиоприном. В клинической картине преобладает болевой абдоминальный синдром, выявляют положительные симптомы Дежардена, Мейо-Робсона, повышение амилазы в сыворотке, диастазы в моче, нередко умеренные гипербилирубинемия, гиперглик­емия. Показана отмена цитостатика и лечебные мероприятия, как при остром панкреатите.
Гонадотоксичность, тератогенное действие цитостатиков. Установлена более высокая частота задержки полового развития мальчиков с НСМИ, получавших глюкокортикоидные препараты в сочетании с хлорбутином, чем у детей, находящих­ся на изолированной глюкокортикоидной терапии.
Нарушение репродукции (бесплодие, невынашивание бере­менности, рождение неполноценного потомства) у пациенток   с НС, получавших иммуносупрессивную терапию, является актуальной проблемой. Не вызывает сомнения, что цитостатическая терапия приводит к изменению гормонального гомеостаза у девочек с НС, создавая угрозу нарушению репро­дуктивной функции. В процессе или после лечения цитоста-тиками у девочек 13—15 лет отмечается нарушение менстру­ального цикла, который до лечения был регулярным. Бере­менность протекает с токсикозом, нефропатией. У беремен­ных женщин, ранее леченных цитостатиками, встречаются угроза самопроизвольного выкидыша, задержка внутриутроб­ного развития плода, прогрессирующая плацентарная недо­статочность. Исходом родов могут быть своевременное или преждевременное рождение живых детей, а также неполно­ценного потомства.
Канцерогенный эффект цитостатиков обнаруживают в отда­ленном катамнезе больных, леченных цитостатической тера­пией антиметаболитами и алкалирующими соединениями.
Инфекции (вирусные, бактериальные, микотические) как ос­ложнение цитостатической терапии диктуют необходимость временной отмены цитостатика, так как инфекция может вый­ти из-под контроля и стать причиной терминального обостре­ния и смерти больного.
Холестатический гепатоз как осложнение антиметаболитов в периоде максимальных доз диагностируют редко, он носит об­ратимый характер после отмены цитостатика.
Токсический гепатит возникает у пациентов в течение пер­вых месяцев лечения хлорбутином или азатиопином, проявля­ется ухудшением общего состояния, отсутствием или слабо выраженной желтухой, умеренными интоксикацией, гепатомегалией и повышением активности АлАТ при обычно неиз­менной тимоловой пробе. Отсутствие контакта с больными, гемотрансфузией, Hb-антигенами позволяет исключить ин­фекционный гепатит. В результате отмены цитостатической и назначения мембраностабилизирующей, дезинтоксикацион-нбй терапии явления токсического гепатита носят быстро об­ратимый характер.
Стоматит и глоссит при лечении цитостатиками, особенно антиметаболитами, бывает микотической и смешанной микотической, бактериальной, вирусной этиологии, хорошо подда­ется терапии.
Алопеция. Наблюдается выпадение волос — очаговое или полное — на волосистой части головы, реже бровях, ресницах. У детей, леченных цитостатиками, волосистая часть головы гладкая или покрыта пушковыми волосами, либо волосы рас­тут отдельными очагами. Дифференциальную диагностику ятрогенного облысения нужно проводить с облысением при эктодермальной дисплазии, микозах, других патологических состояниях.
Лечение цитостатиками в комбинации с глюкокортикоидами, витаминами А и В снижает риск развития алопеции. В слу­чае выпадения волос, кроме общеукрепляющего лечения, вита­минотерапии, назначают втирание преднизолоновой мази. Прогноз ятрогенной алопеции: возможно улучшение роста во­лос или прогрессирование.
Осложнения, обусловленные основным заболеванием и проводимой терапией
Инфекционные осложнения нефротического синдрома у детей.
Присоединение инфекций различной этиологии как следст­вие вторичного иммунодефицитного состояния объясняется в равной степени основным заболеванием и проводимой терапией глюкокортикоидными и цитостатическими препаратами. Возникшее у детей вторичное иммунодефицитное состояние, обусловленное НС и проводимой иммуносупрессивной тера­пией, способствует наслоению инфекционных осложнений. А наличие последних отягощает прогноз НС в отношении ис­хода в ремиссию.
Вирусная, бактериальная, микотическая инфекции возника­ют у детей с НС, как правило, при длительной, более 3—6 мес, ежедневной глюкокортикоидной или комбинированной с ци-тостатиками терапии, чаще в максимальных дозах.
При наслоении инфекций различной этиологии следует вре­менно снижать дозу глюкокортикоидных и цитостатических препаратов, назначать противовирусные, антибактериальные, антимикотические препараты.
Бактериальная инфекция при нефротическом синдроме. Бакте­риальные осложнения НС констатируют в 20—25%. К нередким бактериальным осложнениям НС относят инфекцию мочевых путей и пиелонефрит. Многими исследовате­лями установлено, что наслоение микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы (инфекция мочевых путей, пиелонефрит) способствует прогрессированию тубулоинтерстициальных изменений и развитию почечной недостаточности.
При НС у детей необходимо многократно проводить бакте­риологические посевы мочи. Антибактериальные препараты в случае развития микробно-воспалительного процесса в ОМС следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры и их нефротоксичности.
При НС у детей многие нефрологи наблюдали развитие пе­ритонита стрептококковой, реже пневмококковой или Е. coli этиологии.
У детей с НС, особенно получающих пульс-терапию метил-преднизолоном, наблюдают бактериальные пневмонии, плев­риты, сепсис, менингит, протекающие крайне тяжело, с выра­женной интоксикацией.
Возможна и другая локализация бактериальных очагов при НС.
Для лечения бактериальной инфекции следует назначать ан­тибиотики, выбранные с учетом возбудителя. В тяжелых случа­ях показано внутривенное их назначение. Необходимы актив­ная дезинтоксикационная терапия (антисептический раствор, реополиглюкин, плазма, альбумин), диуретики. Применяют также экстракорпоральные методы детоксикации, иммуномодулирующую терапию.
Вирусная инфекция. Вирусная инфекция у детей с НС, получа­ющих иммуносупрессивную терапию, встречается чаще, чем бак­териальная и микотическая. Присоединение вирусной инфекции вызывает ухудшение течения основного заболевания, прогресси-рование почечной недостаточности и может быть причиной тер­минального обострения и смерти. В наших наблюдениях у 304 детей с НС диагностированы ОВРИ в 32,2%, детские инфек­ционные заболевания (краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, корь) — в 4,3%, вирусный гепатит — в 4,9%: герпетиче­ская инфекция — в 2,6%, цитомегаловирусная — в 1,3%.
Анализ материала свидетельствует о частой регистрации ви­русов гриппа А2, парагриппа, адено-, рино-, энтеровирусов у детей с НС. Цитомегаловирусная инфекция является опасным осложнением для больных с НС, получающих иммуносупрес-сивную терапию, и для реципиентов после почечной транс­плантации, так как может привести к летальному исходу.
При наслоении вирусной инфекции у пациентов с НС сле­дует назначать противовирусные средства. Для лечения цито-мегаловирусной инфекции эффективны ганцикловир, цито-тект-биотест. Цитотект-биотест получают из человеческой плазмы здоровых доноров с высоким содержанием антител к цитомегаловирусу. Препарат применяют не только для лече­ния, но и для профилактики цитомегаловирусной инфекции у пациентов при трансплантации почки. Цитотект вводят внутривенно струйно или капельно в разведении в изотоническом растворе в дозе 2 мл/кг каждые 2 дня до исчезновения клинических симптомов заболевания. Токсические эффекты у детей при лечении ацикловиром на­блюдаются редко. Элиминация препарата происходит преиму­щественно почками. Вводят ацикловир внутривенно капельно 0,5—5 мг/кг 3 раза в сутки. Видарабин эффективен при герпе­тической инфекции в дозе 15 мг/кг, разделяют на 2 раза внут­ривенно капельно. Для местного применения, преимуществен­но герпетических поражений кожи и слизистых оболочек, ис­пользуют бонафтон, риодоксол в виде мазей. У детей с НС, ос­ложненным вирусной инфекцией, широко применяют интер­ферон, лейкеферон, виферон. Эти противовирусные препараты являются средством, обеспечивающим внутриклеточный го-меостаз. Препараты вводят в инъекциях внутривенно или вну­тримышечно. В.В.Малиновская и соавт. (1988) разработали схему терапии реофероном ректально в сочетании с витами­ном Е. В последние годы В.В.Малиновская и соавт. (1997) ре­комендуют виферон — новый противовирусный и иммуномо-дулирующий препарат, изготавливаемый в форме суппозито­риев, включающих рекомендантный интерферон — а2и мембраностабилизирующие компоненты в терапевтически эффек­тивных дозах.
Микотические осложнения. Развитие вторичных микозов, вы­зываемых патогенными и условно патогенными грибами у больных с иммунодефицитным состоянием, осложняет течение и ухудшает прогноз основного заболевания. Использование при различных формах НС иммуносупрессивной и антибакте­риальной терапии увеличивает риск возникновения микотической инфекции. Наиболее часто детей с НС поражает кандидоз кожи и слизистых оболочек. Диагноз микотической инфекции ставят на основании данных анамнеза: клинического осмотра, лабораторных исследований, включающих микроскопирование нативного материала, выделение культуры гриба и идентифи­кацию в соскобах слизистых оболочек, кожи, ногтевых чешуй­ках, моче, слюне, мокроте, кале, крови; гистологического и иммунологического исследования.
В процессе иммуносупрессивной терапии НС у детей воз­никают микотические поражения: рубромикоз кожи и ногтей кистей, кандидозной этиологии онихии, паронихии, дерма­тит, стоматит, глоссит, гастрит, дуоденит, энтероколит, дис-бактериоз кишечника с повышенной пролиферацией Candida, инфекция мочевых путей.
При наслоении микотической инфекции в процессе цитостатической терапии НС у детей возникает необходимость ее временной отмены и назначение антимикотической, имму-нокорригирующей терапии. Чаще используют нистатин, ни-зорал, дифлюкан, местно микозолон, нистатин, ламизил, микоспор.
Трудности лечения НС, осложненного микотической ин­фекцией, связаны, прежде всего, с нефротоксичностыо и по­бочными аллергическими проявлениями антимикотических препаратов; у некоторых больных ухудшаются анализы мочи, крови или функциональное состояние почек. Важно исполь­зовать антимикотические средства с малой нефротоксичностью. Критериями оценки эффекта препаратов служит исчезно­вение клинических проявлений микоза, отрицательные данные (2—3-кратные) микологического исследования после лечения, а также спустя 2—3 мес. Эффективны иммунокорри-гирующие препараты. В процессе стероидной и цитостатической терапии у больного различными формами НС необходим регулярный микологический контроль, что позволит свести к минимуму риск возможных осложнений.

 

80841 просмотр

Рейтинг: 0 Голосов: 0